غربالگری سرطان و تشخیص زودهنگام
غربالگری سرطان و تشخیص زودهنگام، روشی برای آزمایش افراد ظاهراً سالم و بدون علامت برای یافتن سرطان یا پیشسازهای آن است تا بیماری در مرحلهای زودتر و قابل درمانتر کشف شود. این یک شکل از پیشگیری ثانویه است که بر اساس اصول غربالگری تثبیت شده سازماندهی شده و شامل برنامههای جمعیتی سازمانیافته برای سرطانهای دهانه رحم، پستان، روده بزرگ و رکتوم و سایر موارد میشود.
Definition
غربالگری سرطان، کاربرد سیستماتیک یک آزمایش یا معاینه بر روی جمعیتی بدون علامت برای شناسایی افرادی است که سرطان یا ضایعات پیشسرطانی دارند و ممکن است از مداخله زودهنگام بهرهمند شوند، با هدف کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان و برای برخی سرطانها، کاهش بروز آن.
Scope
این بخش یک نمای کلی جهتدهنده از چرایی انجام غربالگری سرطان، معیارهایی که یک برنامه غربالگری باید رعایت کند، موازنه بین منافع و مضرات، و سوگیریهای عمدهای که تفسیر شواهد غربالگری را پیچیده میکنند، ارائه میدهد. جزئیات ضروری خاص هر روش در مدخلهای موضوعی مربوط به غربالگری سرطان دهانه رحم، پستان و روده بزرگ پوشش داده شده است. این مدخل، غربالگری را به عنوان یک موضوع روششناختی و بهداشت عمومی بررسی میکند، نه به عنوان یک توصیه بالینی فردی.
Sub-topics
Core questions
- چه زمانی تشخیص زودهنگام سرطان واقعاً مرگ و میر را کاهش میدهد، نه اینکه صرفاً تاریخ تشخیص را جلو بیندازد؟
- چگونه منافع غربالگری در برابر مضراتی مانند نتایج مثبت کاذب، تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد سنجیده میشود؟
- یک بیماری، یک آزمایش و یک سیستم بهداشتی باید چه شرایطی را داشته باشند تا غربالگری جمعیتی توجیه شود؟
- چگونه سوگیری زمان پیشروی، سوگیری طول و تشخیص بیش از حد، مقایسههای سادهلوحانه گروههای غربالگری شده و نشده را تحریف میکنند؟
Key concepts
- پیشگیری ثانویه
- معیارهای غربالگری ویلسون و یونگنر
- حساسیت، ویژگی و ارزش پیشبینیکننده
- سوگیری زمان پیشروی
- سوگیری طول
- تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد
- غربالگری سازمانیافته در مقابل غربالگری فرصتطلبانه
- تعادل سود و زیان
- ضایعات پیشساز و تاریخچه طبیعی سرطان
Mechanisms
غربالگری تنها زمانی مؤثر است که سرطان دارای یک فاز پیشبالینی قابل تشخیص باشد که در طی آن درمان مؤثرتر از زمانی است که علائم ظاهر میشوند. آزمایشها با حساسیت و ویژگی خود مشخص میشوند، و ارزش پیشبینیکننده یک نتیجه مثبت به شدت به شیوع زمینهای بستگی دارد، بنابراین آزمایشی که در یک گروه پرخطر مفید است، میتواند در یک گروه کمخطر عمدتاً نتایج مثبت کاذب ایجاد کند. شواهد مربوط به اینکه آیا غربالگری جان افراد را نجات میدهد، در برابر چندین سوگیری آسیبپذیر است: سوگیری زمان پیشروی (lead-time bias) باعث میشود بقا صرفاً به دلیل تشخیص زودهنگامتر، طولانیتر به نظر برسد؛ سوگیری طول (length bias) تومورهای با رشد آهسته را ترجیحاً شناسایی میکند؛ و تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) ضایعاتی را شناسایی میکند که هرگز آسیبی ایجاد نمیکردند. به همین دلایل، کاهش مرگ و میر در کارآزماییهای تصادفیسازی شده، و نه بهبود بقا در گروههای غربالگری شده، معیار قضاوت اثربخشی است.
Clinical relevance
غربالگری سرطان زیربنای بخش عمدهای از پزشکی پیشگیرانه و سلامت جمعیت است و درک اصول آن برای ارزیابی شواهد پشت توصیههای غربالگری ضروری است. این بخش توضیح میدهد که چگونه برنامههای غربالگری ارزیابی میشوند و چگونه منافع و مضرات آنها در سطح جمعیت متعادل میشود؛ این یک جهتگیری مرجع است و توصیههای غربالگری فردی را ارائه نمیدهد، زیرا این توصیهها به خطر شخصی، سن و تصمیمگیری مشترک با پزشک بستگی دارد.
Epidemiology
سرطانهای پستان، روده بزرگ و رکتوم، و دهانه رحم از جمله شایعترین سرطانها در سراسر جهان هستند و اهداف اصلی غربالگری سازمانیافته محسوب میشوند، تا حدی به این دلیل که هر یک دارای مرحله پیشبالینی یا پیشساز قابل شناسایی هستند. تنها سرطان روده بزرگ سهم قابل توجهی از بروز و مرگ و میر ناشی از سرطان را به خود اختصاص میدهد، و روندهای بروز و مرحله تشخیص آن با میزان پذیرش غربالگری مرتبط دانسته شده است (siegel-2020).
Evidence & guidelines
مبانی مفهومی غربالگری توسط ویلسون و یونگنر (1968) مطرح شد، که معیارهای آنها — یک مشکل بهداشتی مهم، یک مرحله نهفته قابل تشخیص، یک آزمایش مناسب، یک درمان پذیرفته شده، و یک تعادل قابل قبول هزینه-فایده — همچنان چارچوب مرجع باقی مانده است. کارآزماییهای تصادفیسازی شده قویترین شواهد را برای برنامههای فردی، از جمله غربالگری دهانه رحم مبتنی بر HPV (ronco-2014)، ماموگرافی (nystrom-2002)، و آزمایش خون مخفی در مدفوع برای سرطان روده بزرگ (mandel-1993) ارائه میدهند. نهادهای ملی و بینالمللی مانند کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، سازمان بهداشت جهانی و IARC، و آژانسهای معادل، این شواهد را به توصیههای جمعیتی تبدیل میکنند؛ محدودههای سنی و فواصل خاص در مدخلهای موضوعی و در دستورالعملهای فعلی مورد بررسی قرار میگیرند و نه در اینجا.
History
غربالگری سرطان در جمعیت از پیشرفتهای اواسط قرن بیستم مانند اسمیر پاپانیکولائو برای سیتولوژی دهانه رحم و برنامههای اولیه ماموگرافی نشأت گرفت. تکنگاری سازمان بهداشت جهانی در سال 1968 توسط ویلسون و یونگنر اصول پایدار این حوزه را ارائه داد، و دهههای بعدی شاهد کارآزماییهای تصادفیسازی شده ماموگرافی و آزمایش خون مخفی در مدفوع بود که نشان داد غربالگری میتواند مرگ و میر ناشی از علل خاص را کاهش دهد. اخیراً، آزمایش مولکولی HPV شروع به تغییر شکل غربالگری دهانه رحم کرده است، در حالی که شناخت تشخیص بیش از حد، شور و شوق اولیه را تعدیل کرده و توجه را به مضرات غربالگری جلب کرده است.
Debates
- میزان تشخیص بیش از حد چقدر است و چگونه باید در برابر مزایای کاهش مرگ و میر سنجیده شود؟
- برای چندین سرطان، غربالگری ضایعاتی را شناسایی میکند که هرگز از نظر بالینی اهمیت پیدا نمیکردند و افراد را در معرض بررسی و درمانی قرار میدهد که به آن نیازی نداشتند؛ تخمین میزان این آسیب و متعادل کردن آن با جانهای نجات یافته، یک بحث محوری و حل نشده در سیاستگذاری غربالگری است.
- آیا شواهد غربالگری باید بر کاهش مرگ و میر استوار باشد تا بهبود بقا؟
- از آنجا که سوگیریهای زمان پیشروی و طول، آمار بقا را در موارد شناسایی شده از طریق غربالگری افزایش میدهند، روششناسان استدلال میکنند که تنها کاهش مرگ و میر ناشی از علل خاص (یا همه علل) در مقایسههای تصادفیسازی شده میتواند نشان دهد که غربالگری مفید است.
Key figures
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunnar Jungner
- Guglielmo Ronco
- Jack Mandel
Related topics
Seminal works
- wilson-jungner-1968
- ronco-2014
- nystrom-2002
- mandel-1993
Frequently asked questions
- تفاوت بین غربالگری و تشخیص چیست؟
- غربالگری افراد بدون علامت را آزمایش میکند تا کسانی را که ممکن است بیماری یا پیشسازهای آن را داشته باشند، شناسایی کند؛ این کار تشخیص را قطعی نمیکند. یک نتیجه مثبت غربالگری با آزمایشهای تشخیصی برای تأیید یا رد سرطان دنبال میشود.
- چرا «تشخیص زودهنگامتر سرطانهای بیشتر» برای اثبات کارایی غربالگری کافی نیست؟
- تشخیص زودهنگامتر میتواند بقای ظاهری را بدون به تعویق انداختن مرگ طولانیتر کند (سوگیری زمان پیشروی) و میتواند تومورهای با رشد آهسته یا بیضرر را ترجیحاً پیدا کند (سوگیری طول و تشخیص بیش از حد). نشان دادن اینکه غربالگری مرگ و میر ناشی از سرطان را کاهش میدهد، معمولاً در کارآزماییهای تصادفیسازی شده، استاندارد پذیرفته شده است.