Testindikationen und klinischer Nutzen

Testindikationen und klinischer Nutzen befassen sich mit der Frage, ob ein Gentest überhaupt durchgeführt werden sollte und ob sein Ergebnis etwas Wesentliches ändern kann. Eine Indikation ist der klinische Grund, der die Testung rechtfertigt; der klinische Nutzen ist der Grad, in dem das Ergebnis ein Gesundheitsergebnis oder eine Entscheidung verbessert. Ein Test kann analytisch korrekt sein und dennoch keinen Nutzen haben, wenn sein Ergebnis das Management nicht verändert.

Definition

Eine Testindikation ist die klinische Frage oder Bedingung, die die Anordnung eines Gentests rechtfertigt, und der klinische Nutzen ist das Ausmaß, in dem das Testergebnis eine Gesundheitsentscheidung sinnvoll beeinflusst oder ein Ergebnis verbessert, über die bloße analytische und klinische Validität hinaus.

Scope

Das Thema unterscheidet die verschiedenen Ebenen, auf denen ein Gentest beurteilt wird: analytische Validität (misst der Assay den Genotyp korrekt), klinische Validität (bezieht sich der Genotyp auf den Phänotyp oder die Krankheit) und klinischer Nutzen (verbessert die Verwendung des Ergebnisses die Ergebnisse oder Entscheidungen). Es behandelt auch diagnostische, prädiktive, Träger- und pharmakogenomische Indikationen und wie die Wahl der Teststrategie aus der Indikation folgt. Es ist eine Referenzbehandlung darüber, wie über Angemessenheit argumentiert wird, nicht eine Liste, wann einzelne Patienten getestet werden sollen.

Core questions

• Welche klinische Frage soll der Test beantworten?
• Verändert ein positives oder negatives Ergebnis das Management oder die Entscheidungen?
• Wie unterscheiden sich analytische Validität, klinische Validität und klinischer Nutzen?
• Welche Teststrategie passt am besten zur Indikation?

Key concepts

• Analytische Validität
• Klinische Validität
• Klinischer Nutzen
• Diagnostische versus prädiktive Testung
• Pharmakogenomische Indikation
• Vortestwahrscheinlichkeit und Phänotyp-Passung
• Auswahl der Teststrategie

Mechanisms

Die Auswahl eines Tests beginnt mit der Indikation, die die Vortestwahrscheinlichkeit und die relevanten Gene festlegt; dies wiederum bestimmt, ob ein gezielter Assay, ein phänotypgesteuertes Panel oder eine breite Exom-/Genomsequenzierung angemessen ist (Schwarze et al., 2018). Der Nutzen ist der Validität überlagert: Ein Ergebnis muss zunächst analytisch und klinisch valide sein und dann für die anstehende Entscheidung umsetzbar sein. Die pharmakogenomische Testung ist ein klares Beispiel für eine Nutzenkette, bei der ein Genotyp durch eine etablierte Gen-Medikament-Beziehung mit einer nachgeschalteten klinischen Konsequenz verbunden ist (Wang et al., 2011). Der Interpretationsrahmen, den ein Labor auf das Ergebnis anwendet, setzt wiederum voraus, dass die gefundenen Varianten anhand standardisierter Evidenz bewertet werden (Richards et al., 2015).

Clinical relevance

Die Argumentation über Indikationen und Nutzen ist zentral für die Beurteilung, ob Gentests einen Mehrwert bieten, und für die Beratung darüber, was ein Test leisten kann und was nicht. Das Thema beschreibt, wie Angemessenheit und Wert bewertet werden; es schreibt nicht vor, welche Tests für eine Einzelperson angeordnet werden sollen, und stellt keine diagnostische Beratung dar.

Epidemiology

Mit sinkenden Sequenzierungskosten hat sich das Spektrum der Indikationen, für die Gentests in Betracht gezogen werden, erweitert, aber systematische Überprüfungen breiter Sequenzierungsstrategien zeigen eine heterogene und kontextabhängige Kosteneffizienz, was unterstreicht, dass eine breitere Verfügbarkeit nicht automatisch zu Nutzen führt (Schwarze et al., 2018).

History

Rahmenwerke zur Bewertung von Gentests entwickelten sich von allgemeinen Prinzipien der diagnostischen Testbewertung hin zu genetikspezifischen Modellen, die analytische Validität, klinische Validität, klinischen Nutzen und damit verbundene ethische, rechtliche und soziale Implikationen trennen. Die Reifung der Standards für die Varianteninterpretation (Richards et al., 2015) und die Akkumulation pharmakogenomischer Evidenz (Wang et al., 2011) schärften die Unterscheidung zwischen einem genauen Test und einem nützlichen Test.

Debates

Wie sollte der klinische Nutzen definiert und gemessen werden?

Es wird diskutiert, ob der Nutzen auf Änderungen im klinischen Management und den Ergebnissen beschränkt sein sollte oder auch einen breiteren persönlichen und reproduktiven Wert umfassen sollte, und die Evidenzbasis für den Nutzen vieler Tests, insbesondere der breiten Sequenzierung, ist weiterhin unvollständig.

Key figures

• Heidi Rehm
• Howard McLeod

Seminal works

• richards-2015
• schwarze-2018
• wang-2011

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen klinischer Validität und klinischem Nutzen?

Klinische Validität ist, ob der Genotyp zuverlässig mit der Krankheit oder dem Phänotyp in Beziehung steht; klinischer Nutzen ist, ob die Verwendung des Testergebnisses tatsächlich eine Entscheidung oder ein Ergebnis verbessert. Ein Test kann valide sein, aber keinen Nutzen haben, wenn sich dadurch nichts ändert.

Warum bestimmt die Indikation die Wahl des Tests?

Die Indikation legt fest, welche Gene relevant sind und die Vortestwahrscheinlichkeit, die bestimmt, ob ein gezielter Assay, ein Panel oder eine breite Sequenzierung die geeignete Strategie ist und wie sich deren Kosten und Unsicherheiten abwägen lassen.