失血性休克与液体复苏

失血性休克是由急性失血引起的组织灌注不足状态，其中氧气输送量低于组织需求。液体复苏是指在止血的同时，用于恢复循环血量和携氧能力的策略，当代实践强调平衡输血制品，而非大量晶体液输注。

Definition

失血性休克是由于急性失血量足以损害组织灌注和氧气输送而导致的循环衰竭；液体复苏是恢复灌注和携氧能力的过程，越来越多地通过平衡输血制品与确切的止血措施相结合来实现。

Scope

本条目涵盖失血的病理生理学和致死性三联征、失血性休克的识别，以及区分现代复苏（止血前限制液体、平衡输血和抗纤溶治疗）与旧式大容量晶体液方法的原则。它将复苏作为参考主题，不提供剂量、输血阈值或个体化管理。

Core questions

• 急性失血如何导致休克和自我强化的致死性三联征？
• 为什么实践已从大容量晶体液转向限制性、基于血液制品的复苏？
• 以平衡比例输注血浆、血小板和红细胞的理由是什么？
• 抗纤溶治疗在出血性创伤患者中扮演什么角色？

Key concepts

• 组织低灌注和氧债
• 致死性三联征：体温过低、酸中毒、凝血功能障碍
• 创伤性凝血功能障碍
• 允许性低血压 / 限制性复苏
• 平衡（1:1:1）血液制品输注
• 大量输血方案
• 抗纤溶治疗
• 损伤控制性复苏

Mechanisms

急性失血会减少前负荷和心输出量，降低氧气输送，迫使组织转向无氧代谢，从而产生乳酸和代谢性酸中毒。酸中毒和体温过低会损害凝血级联和血小板功能，而持续出血会消耗和稀释凝血因子，导致创伤性凝血功能障碍，从而加重出血。体温过低、酸中毒和凝血功能障碍之间的这种相互作用是致死性三联征。现代复苏旨在通过限制晶体液（晶体液会稀释凝血因子，并在止血前输注时可能使血凝块脱落）、按平衡比例输注血液成分以补充失血、以及使用抗纤溶治疗来减少血凝块分解，同时通过手术或介入放射学控制出血，从而中断这一循环。

Clinical relevance

出血是损伤后早期、可能可预防死亡的主要原因，因此识别休克和使用平衡血液制品进行复苏的原则是创伤护理和阅读创伤文献的核心。本条目描述了这些原则以供参考和指导；它不是一个方案，关于液体、输血和药物的决策需要临床判断和机构指南。

Epidemiology

出血在早期院内创伤死亡和可能可存活的战场死亡中占很大比例。严重程度从代偿性失血伴血压维持到严重休克不等；止血延迟和已确立的凝血功能障碍会使预后恶化。

History

20世纪后期，创伤复苏严重依赖早期大容量晶体液。Bickell试验（1994年）对穿透性躯干损伤立即积极输液提出了质疑，随后的军事和民用经验将实践转向损伤控制性复苏：限制液体、平衡输血制品输注和止血。CRASH-2试验（2010年）随后证实了在出血性创伤患者中早期使用氨甲环酸的生存益处，PROPPR试验（2015年）研究了平衡输血比例。

Debates

最佳血液制品输注比例是多少？

PROPPR试验在1:1:1和1:1:2比例之间未显示主要死亡率终点有显著差异，但发现1:1:1组患者止血更频繁，因失血死亡人数更少，这使得精确的最佳比例和方法仍有待讨论。

止血前复苏应有多严格？

限制性或允许性低血压策略旨在避免在止血前破坏血凝块和稀释凝血功能，但适当的目标因损伤模式（例如，创伤性脑损伤）而异，并且仍存在争议。

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

为什么在出血性创伤患者中不再推荐大容量晶体液？

大容量晶体液会稀释凝血因子，可能加重体温过低和酸中毒，并在止血前可能使血凝块脱落；平衡血液制品复苏能更接近地补充所失血量。

什么是致死性三联征？

它是严重出血患者中出现的体温过低、酸中毒和凝血功能障碍的自我强化组合，会加重出血和不良预后。