大剂量输血方案、创伤性凝血病和损伤控制性复苏

大剂量输血是指在灾难性出血（通常是严重创伤后）期间，快速补充患者血液总量的很大一部分。现代实践将预设的大剂量输血方案与损伤控制性复苏相结合，以平衡的比例输注血浆、血小板和红细胞，旨在治疗伴随严重出血的凝血病，而不是在凝血病发生后再进行追赶性治疗。

Definition

大剂量输血和凝血病管理是一种综合性方法，用于处理失血性出血，它结合了按方案输注平衡比例的血液成分、纠正创伤性凝血病以及旨在恢复止血和灌注的损伤控制性复苏。

Scope

本主题涵盖创伤性凝血病的生理学、平衡（约1:1:1）成分比例的原理、大剂量输血方案的结构、损伤控制性复苏的原则以及抗纤溶治疗的辅助应用。它是一份关于如何处理失血性出血的参考性说明，并非针对个体护理的复苏方案。

Core questions

• 什么是创伤性凝血病？为什么它在严重出血早期发生？
• 为什么在大出血期间要以平衡比例输注血液成分？
• 什么是大剂量输血方案？损伤控制性复苏包括哪些内容？
• 抗纤溶治疗在严重创伤性出血中的作用是什么？

Key concepts

• 创伤性凝血病
• 平衡（1:1:1）成分比例
• 大剂量输血方案
• 损伤控制性复苏
• 允许性低血压
• 抗纤溶治疗

Mechanisms

严重损伤和休克会引发早期内源性凝血病，随后又因血液稀释、酸中毒和低温（即所谓的“致死三联征”）而恶化。损伤控制性复苏通过限制晶体液、输注平衡比例的血浆、血小板和红细胞以重建接近全血的状态，并迅速控制出血源来对抗这种凝血病。PROPPR试验比较了1:1:1和1:1:2的比例，尽管24小时和30天死亡率没有显著差异，但平衡比例组有更多患者实现止血，死于失血的患者更少，这支持了平衡复苏（holcomb-2015）。CRASH-2试验表明，早期使用氨甲环酸进行抗纤溶治疗可降低出血性创伤患者的死亡率，尤其是在早期给药时（crash2-2010）。战斗伤亡数据显示，大多数可能存活的死亡是由出血引起的，这推动了这种复苏范式（eastridge-2012）。

Clinical relevance

对创伤性凝血病和平衡复苏的理解是创伤系统如何组织血液供应以及大剂量输血方案存在的基础。本条目解释了相关概念和证据；它不提供治疗个体患者的比例、剂量或时机，这些取决于临床判断和当地方案。

Epidemiology

出血是损伤后可预防死亡的主要原因，对战斗伤亡的分析发现，大多数可存活的死亡是由出血引起的，其中大部分来自不可压迫的出血源——这一发现影响了民用和军事复苏实践（eastridge-2012）。

Evidence & guidelines

平衡成分复苏得到了PROPPR试验的支持，并被纳入创伤实践指南，例如美国东部创伤外科学会（Eastern Association for the Surgery of Trauma）的指南，而早期使用氨甲环酸则得到了CRASH-2试验的支持（holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010）。

History

损伤控制性复苏起源于21世纪初的军事经验，当时高比例成分输血和早期止血似乎能提高生存率。这些观察结果被转化为民用大剂量输血方案并在随机试验中进行测试，同时CRASH-2确立了抗纤溶剂在出血性创伤中的作用（eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010）。

Debates

严格的1:1:1比例是正确的目标吗？

PROPPR试验并未显示1:1:1和1:1:2比例在总体死亡率上存在显著差异，但有利的次要结局支持平衡复苏；精确的最佳比例和全血的作用仍有争议。

Key figures

• John Holcomb

Seminal works

• holcomb-2015
• crash2-2010
• eastridge-2012

Frequently asked questions

什么是损伤控制性复苏？

这是一种处理严重出血的方法，它最大限度地减少晶体液，以平衡比例输注血浆、血小板和红细胞，并优先快速控制出血源，以限制凝血病以及酸中毒、低温和凝血病组成的致死三联征。

为什么在大出血时要同时输注血浆和血小板以及红细胞？

仅补充红细胞会稀释凝血因子和血小板，并加重凝血病；平衡输注所有三种成分旨在重建更接近全血的状态并支持止血。