出血控制与大量输血

出血控制和大量输血涉及识别和治疗损伤后的严重出血——这是可预防性创伤死亡的主要原因。管理措施包括物理控制出血源和损伤控制性复苏：平衡输注血液制品、限制晶体液以及采取措施对抗凝血功能障碍、酸中毒和体温过低的自我强化循环。

Definition

出血控制是指识别并止住损伤后的出血，而大量输血则是在损伤控制性复苏策略下，有结构地补充大量血液和血液成分，旨在恢复灌注同时限制凝血功能障碍。

Scope

本条目涵盖了失血性休克的概念、使其复杂化的创伤性凝血功能障碍、平衡（“损伤控制”）复苏、大量输血策略以及主要试验确定的抗纤维蛋白溶解疗法的作用。它是一个关于如何组织严重出血管理的参考和教育性概述，而非剂量指南或个体化治疗说明的来源。

Core questions

• 患者是否处于失血性休克状态？出血源是什么？
• 如何物理控制出血？何时需要手术或介入控制？
• 应如何输注血液制品以避免加重凝血功能障碍？
• 氨甲环酸等抗纤维蛋白溶解剂发挥什么作用？在什么时间窗内使用？

Key concepts

• 失血性休克
• 创伤性凝血功能障碍
• 致死三联征（凝血功能障碍、酸中毒、体温过低）
• 损伤控制性复苏
• 平衡（1:1:1）输血
• 大量输血方案
• 允许性低血压
• 抗纤维蛋白溶解疗法（氨甲环酸）

Mechanisms

严重失血会减少氧气输送并导致失血性休克；如果未及时纠正，会引发组织灌注不足、乳酸性酸中毒、体温过低和凝血功能障碍，这些因素共同加速出血——即所谓的“致死三联征”。损伤控制性复苏通过优先快速止血、限制清澈液体输注以及以平衡比例输注红细胞、血浆和血小板来应对，以重建更接近全血的状态。PROPPR试验研究了1:1:1与1:1:2的平衡输血，CRASH-2试验确定了在损伤后早期给予抗纤维蛋白溶解剂氨甲环酸可减少出血导致的死亡。欧洲和北美实践指南将这些策略综合为针对出血创伤患者的结构化方法。

Clinical relevance

严重出血是损伤后最初几小时内可预防死亡的最常见原因，急诊和重症监护护士在启动大量输血方案、管理平衡制品和监测反应方面发挥着核心作用。理解这些概念有助于团队协调快速复苏；此处内容为教育性质，不提供剂量、个体化治疗或替代机构方案。

Epidemiology

无法控制的出血在早期创伤死亡中占很大比例，并且在被认为可预防的死亡中占多数，尤其是在穿透性损伤和高能量钝性创伤中。战场和民用数据均表明出血是主要的、时间敏感的死亡原因，这促使系统尽早提供血液制品和抗纤维蛋白溶解剂。

History

损伤控制性复苏出现于20世纪末和21世纪初的军事和民用创伤经验中，将实践从大量晶体液转向早期平衡输血。CRASH-2试验（2010年）将抗纤维蛋白溶解疗法引入循证创伤复苏，PROPPR试验（2015年）直接测试了输血比例；随后的欧洲创伤出血指南巩固了该领域。

Debates

大量输血中血液制品的最佳比例是多少？

广泛提倡近似全血的平衡输血，但确切的比例——例如1:1:1与1:1:2——以及如何严格遵守它，仍然是持续研究的问题，正如PROPPR试验和后续指南所反映的那样。

Seminal works

• crash2-2010
• holcomb-2015
• spahn-2019

Frequently asked questions

什么是损伤控制性复苏？

这是一种针对严重出血的复苏策略，优先快速止血，限制清澈液体输注，并以平衡比例的红细胞、血浆和血小板补充失血，以限制凝血功能障碍。

为什么氨甲环酸与创伤性出血相关？

CRASH-2试验表明，在损伤后早期给予抗纤维蛋白溶解剂氨甲环酸，可减少严重出血创伤患者因出血导致的死亡，这就是它被纳入创伤复苏指南的原因。