凝血功能障碍与输血策略

严重创伤可在最需要凝血时损害血液的凝血能力。创伤性凝血功能障碍是许多重伤患者早期出现的止血功能紊乱，它既预示着死亡，也影响着他们的复苏方式。本主题涵盖了创伤后凝血功能障碍发生的原因，以及输血策略如何演变为将出血视为凝血问题而非单纯的容量问题进行治疗。

Definition

创伤性凝血功能障碍是指在严重损伤后早期出现的凝血形成和稳定性受损；其输血策略——止血性复苏或损伤控制性复苏——旨在通过以平衡比例给予血液成分并限制晶体液来恢复凝血功能。

Scope

本条目涵盖了创伤性凝血功能障碍的识别、损伤控制和止血性复苏的原则、平衡的血液成分比例以及抗纤溶治疗的作用。它将这些内容作为大出血输血实践如何发展的参考性说明，而非针对个体患者的输血医嘱。

Core questions

• 为什么重伤患者早期会出现凝血功能障碍？
• 平衡比例输血与旧的容量驱动复苏有何不同？
• 抗纤溶治疗在创伤性出血中的作用是什么？
• 纠正凝血功能障碍如何融入损伤控制性复苏？

Key concepts

• 创伤性凝血功能障碍
• 止血性复苏
• 损伤控制性复苏
• 平衡的血液成分比例
• 大剂量输血方案
• 高纤溶状态
• 抗纤溶治疗
• 致死三联征（凝血功能障碍、酸中毒、低温）

Mechanisms

创伤性凝血功能障碍是由组织损伤和休克相关的低灌注驱动的，这些因素会激活内皮和蛋白C通路，消耗和失调凝血因子，并促进血凝块分解（高纤溶状态）。大量晶体液的稀释，加上酸中毒和低温——即所谓的“致死三联征”——进一步损害凝血酶。由于这种凝血功能障碍早期出现并预示着死亡（MacLeod et al., 2003），现代复苏将出血视为止血问题进行治疗：补充类似全血比例的红细胞、血浆和血小板，限制晶体液，并给予抗纤溶治疗以对抗过度的血凝块分解。

Clinical relevance

出血是损伤后早期可预防死亡的主要原因，而转向平衡的止血性复苏是创伤护理中最具影响力的变化之一。本条目解释了这一转变背后的原因，并具有教育意义；它不为任何个体患者指定输血比例、产品或剂量。

Epidemiology

无法控制的出血在严重创伤后可能存活的死亡中占很大比例，战场分析表明，大多数可预防的死亡源于出血（Eastridge et al., 2012）。相当一部分重伤患者入院时存在凝血功能障碍，并显著增加死亡率（MacLeod et al., 2003）。

Evidence & guidelines

MacLeod et al. (2003) 证实凝血功能障碍早期出现并独立预测死亡，将其重新定义为复苏的目标而非晚期副产品。PROPPR试验（Holcomb et al., 2015）比较了1:1:1与1:1:2的成分比例，并支持平衡输血，而CRASH-2试验（2010）表明早期使用氨甲环酸可降低创伤出血导致的死亡。欧洲创伤出血指南（Spahn et al., 2019）将这些发现整合到大出血和凝血功能障碍管理的共识框架中。

History

直到21世纪初，出血性创伤患者的复苏严重依赖晶体液和红细胞，凝血因子补充较晚。对早期创伤性凝血功能障碍的认识，加上伊拉克和阿富汗军事经验的强化，推动了向损伤控制性复苏的转变：平衡成分输血、限制晶体液和早期抗纤溶治疗，这些通过PROPPR和CRASH-2试验以及后续的欧洲指南得以巩固。

Debates

大剂量输血中血液成分的最佳比例是多少？

PROPPR试验在其主要终点上并未显示1:1:1和1:1:2比例之间存在显著的死亡率差异，但在止血和早期出血死亡等次要结果上倾向于平衡的1:1:1方法，这使得精确的最佳比例及其个体化仍有待讨论。

Key figures

• John Holcomb
• Karim Brohi

Seminal works

• macleod-2003
• holcomb-2015
• crash2-2010
• spahn-2019

Frequently asked questions

什么是创伤性凝血功能障碍？

它是许多重伤患者早期出现的血液凝血能力受损，由组织损伤、休克以及伴随大出血的稀释、酸中毒和体温降低引起。入院时存在凝血功能障碍预示着更高的死亡风险。

为什么创伤输血转向平衡成分比例？

旧的复苏方法使用大量晶体液和红细胞，这会稀释凝血因子并加重出血。认识到出血也是一个凝血问题，现代实践以更平衡的、类似全血的比例给予红细胞、血浆和血小板，以恢复止血功能，这一方法得到了PROPPR等试验的支持。