宫颈癌筛查的原理与方法

宫颈癌筛查旨在通过检测宫颈癌前病变或早期浸润性宫颈癌，对无症状的宫颈拥有者进行筛查。由于几乎所有宫颈癌都是由高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染引起，并缓慢发展为可识别的癌前病变，因此宫颈是筛查的理想靶点，可采用宫颈细胞学检查、HPV检测或两者结合的方法。

Definition

宫颈癌筛查是指对无症状的宫颈拥有者进行细胞学和/或高危型HPV检测，以识别癌前上皮内病变或早期宫颈癌，从而在疾病进展为浸润性疾病之前进行治疗。

Scope

本主题涵盖宫颈筛查的生物学原理、主要筛查方法（常规和液基细胞学、初筛HPV检测和联合检测）、使筛查有效的漫长临床前阶段，以及从细胞学向基于分子HPV策略的转变。本主题将宫颈筛查视为方法学和公共卫生议题，不具体规定个体筛查时间表。

Core questions

• 与其他器官相比，为什么宫颈特别适合筛查？
• 基于细胞学和基于HPV的筛查在敏感性、特异性和筛查间隔方面有何不同？
• HPV作为必要病因的作用是什么，它如何改变筛查策略？
• 如何管理筛查发现的癌前病变，同时避免对那些会自行消退的病变进行过度治疗？

Key concepts

• 人乳头瘤病毒（HPV）作为必要病因
• 宫颈上皮内瘤变（CIN）和癌前病变
• 常规和液基细胞学（巴氏试验）
• 初筛HPV检测
• 联合检测（细胞学加HPV）
• 醋酸肉眼观察（VIA）
• 阴道镜检查和分流
• 可检测的漫长临床前阶段

Mechanisms

致癌型HPV的持续感染驱动宫颈上皮内瘤变的发生，这是一种可在数年内进展为浸润性癌症的癌前病变，但也可能消退。细胞学筛查旨在发现这些病变的细胞异常，而HPV检测则检测导致这些病变的病毒DNA或RNA；HPV检测对高级别病变更为敏感，并且由于阴性结果可提供持久的保障，因此支持更长的筛查间隔。随机试验表明，基于HPV的筛查能更早地发现高级别病变，并在后续轮次中比细胞学检查提供更好的浸润性癌症保护（ronco-2014），甚至单次HPV检测也能在资源匮乏地区降低晚期癌症和死亡率（sankaranarayanan-2009）。筛查阳性者通常会转诊至阴道镜检查，以在治疗前确认并分级病变。

Clinical relevance

宫颈筛查是癌症预防的基石，也是少数能够通过治疗癌前病变来预防癌症而非仅仅早期发现癌症的筛查项目之一。了解其方法对于评估筛查证据和政策至关重要。本条目描述了这些方法如何运作以及证据如何支持它们；它是一个参考性导向，不规定任何个体的筛查年龄、间隔或管理，这些由当前的指南和临床判断确定。

Epidemiology

宫颈癌是全球女性中最常见的癌症之一，在缺乏有组织筛查的地区负担最重。在建立高质量细胞学筛查项目的地区，发病率和死亡率在随后的几十年中显著下降，而HPV检测和HPV疫苗的引入促使人们设定了将宫颈癌作为公共卫生问题加以消除的目标。

Evidence & guidelines

欧洲随机试验表明，基于HPV的筛查比细胞学检查能预防更多的浸润性宫颈癌（ronco-2014），印度农村的一项集群随机试验显示，单次HPV检测可降低死亡率（sankaranarayanan-2009）。鉴于这些证据，美国预防服务工作组建议在特定年龄范围内进行宫颈筛查，可采用细胞学检查、初筛HPV检测或联合检测（uspstf-cervical-2018），世界卫生组织已认可HPV检测作为首选初筛方法。具体的年龄和间隔应参考当前指南，而非本参考条目。

History

细胞学筛查始于乔治·帕帕尼科拉乌（George Papanicolaou）证明脱落的宫颈细胞可以揭示癌症，巴氏涂片成为20世纪最成功的筛查试验之一。哈拉尔德·楚尔·豪森（Harald zur Hausen）等人认识到高危型HPV是宫颈癌的必要病因，这改变了该领域，首先导致了HPV疫苗的开发，然后是基于HPV的筛查，21世纪初和21世纪10年代的随机试验表明，它比细胞学检查具有更强的保护作用（ronco-2014，sankaranarayanan-2009）。

Debates

初筛HPV检测与细胞学或联合检测

HPV检测更敏感，支持更长的筛查间隔，但特异性低于细胞学检查，这引发了关于HPV阳性结果最佳分流以及如何在早期检测和更多转诊之间取得平衡的问题；不同项目在使用单独HPV、细胞学或两者结合方面存在差异。

Key figures

• George Papanicolaou
• Harald zur Hausen
• Guglielmo Ronco
• Rengaswamy Sankaranarayanan

Seminal works

• ronco-2014
• sankaranarayanan-2009
• uspstf-cervical-2018

Frequently asked questions

宫颈筛查如何预防癌症，而不仅仅是早期发现癌症？

筛查可以识别癌前上皮内病变，这些病变可以在其发展为浸润性癌症之前得到治疗，从而阻止癌症的发生，而不仅仅是在早期阶段发现。

为什么HPV检测在许多项目中取代了巴氏涂片？

HPV检测对高级别病变更敏感，阴性结果提供更持久的保障，从而可以安全地延长筛查间隔；随机试验表明，它比细胞学检查能预防更多的浸润性宫颈癌。