Hệ thống bảo hiểm y tế

Hệ thống bảo hiểm y tế là các cơ chế tổng hợp rủi ro tài chính do bệnh tật, theo đó các thành viên đóng góp hoặc trả phí bảo hiểm định kỳ để đổi lấy việc được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí chăm sóc y tế khi cần. Bằng cách chuyển đổi các chi phí y tế không chắc chắn, có khả năng gây thảm họa thành các khoản đóng góp có thể dự đoán được, bảo hiểm cung cấp sự bảo vệ tài chính và định hình khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân.

Definition

Hệ thống bảo hiểm y tế là một cơ chế tổng hợp các khoản đóng góp hoặc phí bảo hiểm từ một nhóm người để chia sẻ rủi ro tài chính do bệnh tật, chi trả cho các dịch vụ được bảo hiểm khi các thành viên cần chăm sóc và do đó bảo vệ họ khỏi toàn bộ chi phí.

Scope

Mục này bao gồm logic của việc tổng hợp rủi ro và trả trước; các hình thức bảo hiểm chính (bảo hiểm y tế xã hội, bảo hiểm y tế quốc gia, bảo hiểm tư nhân và tự nguyện, và các chương trình dựa vào cộng đồng); các vấn đề thị trường mà bảo hiểm phải quản lý, chẳng hạn như lựa chọn đối nghịch (adverse selection) và rủi ro đạo đức (moral hazard); và mối quan hệ giữa bảo hiểm, khả năng tiếp cận và kết quả. Đây là một chủ đề tham khảo về cách thức tổ chức bảo hiểm, không phải lời khuyên về việc lựa chọn một gói bảo hiểm.

Core questions

• Làm thế nào việc tổng hợp rủi ro biến chi phí y tế không chắc chắn thành các khoản đóng góp có thể dự đoán được?
• Bảo hiểm y tế có thể có những hình thức nào và ai được bảo hiểm bởi mỗi hình thức?
• Lựa chọn đối nghịch và rủi ro đạo đức ảnh hưởng đến thiết kế bảo hiểm như thế nào?
• Việc có bảo hiểm ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và kết quả như thế nào?

Key concepts

• Tổng hợp rủi ro và trả trước
• Lựa chọn đối nghịch
• Rủi ro đạo đức
• Bảo hiểm y tế xã hội
• Bảo hiểm tư nhân và tự nguyện
• Bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng
• Phạm vi, chiều sâu và mức độ bảo hiểm
• Bảo vệ tài chính

Mechanisms

Bảo hiểm hoạt động bằng cách thu thập các khoản đóng góp hoặc phí bảo hiểm trước và tổng hợp chúng, để chi phí của những người bị bệnh được đáp ứng từ các khoản đóng góp của toàn bộ nhóm. Việc trả trước này loại bỏ nhu cầu phải trả toàn bộ chi phí tại thời điểm sử dụng dịch vụ và là nguồn gốc của sự bảo vệ tài chính. Hai vấn đề kinh điển định hình thiết kế: lựa chọn đối nghịch, nơi những người dự kiến sử dụng nhiều dịch vụ hơn có nhiều khả năng tham gia, đe dọa sự cân bằng của quỹ và thúc đẩy việc bắt buộc tham gia hoặc điều chỉnh rủi ro; và rủi ro đạo đức, nơi việc được bảo hiểm làm giảm giá dịch vụ tại thời điểm sử dụng và có thể làm tăng mức độ sử dụng, thúc đẩy việc chia sẻ chi phí. Phân tích của Kenneth Arrow đã chỉ ra lý do tại sao thị trường chăm sóc y tế, vốn bị ảnh hưởng bởi sự không chắc chắn và bất đối xứng thông tin, lại khác biệt so với các thị trường cạnh tranh thông thường và tại sao bảo hiểm và các thể chế phi thị trường lại xuất hiện để giải quyết chúng.

Clinical relevance

Bảo hiểm của bệnh nhân ảnh hưởng đến việc họ có đủ khả năng chi trả các dịch vụ được khuyến nghị hay không, những gì được bảo hiểm và những gì họ phải trả, và do đó tạo thành một phần bối cảnh xung quanh việc chăm sóc lâm sàng. Mục này mô tả cách thức cấu trúc bảo hiểm để tham khảo và không đưa ra lời khuyên về lựa chọn bảo hiểm cá nhân hoặc điều trị.

Epidemiology

Tỷ lệ dân số có bảo hiểm và mức độ bao phủ của bảo hiểm đó thay đổi đáng kể giữa các quốc gia và tương quan với sự khác biệt về nhu cầu chưa được đáp ứng, gánh nặng chi phí tự trả và khả năng tiếp cận. Các khảo sát so sánh cho thấy những khoảng trống và sự phức tạp trong bảo hiểm có liên quan đến các rào cản chi phí đối với việc chăm sóc, và một thử nghiệm ngẫu nhiên về việc mở rộng bảo hiểm công đã tìm thấy sự gia tăng đáng kể trong việc sử dụng dịch vụ và bảo vệ tài chính.

Evidence & guidelines

Khung bao phủ toàn dân của Tổ chức Y tế Thế giới cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực để mở rộng bảo hiểm và tổng hợp rủi ro, trong khi nghiên cứu ngẫu nhiên Oregon Medicaid và các khảo sát xuyên quốc gia cung cấp bằng chứng so sánh về những gì bảo hiểm mang lại. Các nguồn này mô tả các tác động và mục tiêu của bảo hiểm ở cấp độ dân số và được sử dụng ở đây để định hướng, không phải là hướng dẫn mang tính quy định.

History

Bảo hiểm y tế bắt buộc bắt đầu với luật bảo hiểm ốm đau năm 1883 của Otto von Bismarck ở Đức, luật này tổng hợp các khoản đóng góp thông qua các quỹ ốm đau và trở thành khuôn mẫu cho bảo hiểm y tế xã hội. Bảo hiểm toàn dân do thuế tài trợ tiếp theo với Dịch vụ Y tế Quốc gia của Vương quốc Anh vào năm 1948. Bài báo năm 1963 của Kenneth Arrow đã đặt nền tảng kinh tế để hiểu tại sao thị trường chăm sóc sức khỏe cần bảo hiểm và các thể chế phi thị trường khác, và chương trình bao phủ toàn dân sau này đã định hình việc mở rộng bảo hiểm như một con đường dẫn đến bảo vệ tài chính.

Debates

Làm thế nào để cân bằng giữa lựa chọn đối nghịch và rủi ro đạo đức?

Việc bắt buộc tham gia và điều chỉnh rủi ro chống lại lựa chọn đối nghịch, trong khi chia sẻ chi phí chống lại rủi ro đạo đức, nhưng chia sẻ chi phí cũng có thể ngăn cản việc chăm sóc cần thiết; thiết kế bảo hiểm quản lý cả hai mà không gây hại đến khả năng tiếp cận là một sự căng thẳng liên tục.

Bảo hiểm y tế cải thiện sức khỏe đến mức nào?

Bảo hiểm cải thiện đáng tin cậy sự bảo vệ tài chính và khả năng tiếp cận, nhưng tác động có thể đo lường được của nó đối với kết quả lâm sàng trong thời gian theo dõi ngắn đã được tranh luận, như trong thí nghiệm Oregon Medicaid, nơi tìm thấy những lợi ích rõ ràng trong việc sử dụng và bảo vệ nhưng các tác động lâm sàng ngắn hạn hạn chế hơn.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• William Beveridge

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013
• who-2000-systems

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa bảo hiểm y tế xã hội và tư nhân là gì?

Bảo hiểm y tế xã hội thường là bắt buộc, được tài trợ bởi các khoản đóng góp liên quan đến thu nhập và tổng hợp rủi ro trên một dân số rộng lớn thông qua các quỹ công hoặc bán công. Bảo hiểm tư nhân thường là tự nguyện và được định giá bằng phí bảo hiểm có thể phản ánh rủi ro, vì vậy các quỹ và sự bảo vệ của nó phụ thuộc vào những người chọn tham gia.

Rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế là gì?

Rủi ro đạo đức là xu hướng những người được bảo hiểm sử dụng nhiều dịch vụ chăm sóc hơn vì bảo hiểm làm giảm giá mà họ phải đối mặt tại thời điểm sử dụng. Đây là một lý do tại sao nhiều gói bảo hiểm bao gồm chia sẻ chi phí như khấu trừ hoặc đồng chi trả, mặc dù các biện pháp như vậy cũng có thể ngăn cản việc chăm sóc cần thiết.