Các Mô Hình Tài Chính Chăm Sóc Sức Khỏe

Các mô hình tài chính chăm sóc sức khỏe là những cách thức có cấu trúc mà xã hội dùng để huy động tiền cho các dịch vụ y tế, gộp chung số tiền đó để chia sẻ rủi ro bệnh tật và sử dụng nó để chi trả cho các nhà cung cấp. Các mô hình chính — thuế chung, bảo hiểm y tế xã hội, bảo hiểm tư nhân và thanh toán trực tiếp từ túi tiền — khác nhau về người đóng góp, cách chia sẻ rủi ro và cách chi trả cho các nhà cung cấp, và những khác biệt này định hình khả năng tiếp cận, chi phí và sự bảo vệ tài chính.

Definition

Mô hình tài chính chăm sóc sức khỏe là sự sắp xếp theo đó các quỹ cho dịch vụ y tế được huy động (thông qua thuế, đóng góp bảo hiểm xã hội bắt buộc, phí bảo hiểm hoặc thanh toán trực tiếp), được gộp lại để phân tán rủi ro tài chính và được sử dụng để mua hoặc cung cấp dịch vụ chăm sóc.

Scope

Mục này bao gồm các chức năng thu thập doanh thu, gộp rủi ro và mua sắm; các mô hình tài chính chính và cách chúng kết hợp trong các hệ thống thực tế; các phương pháp thanh toán cho nhà cung cấp và các khuyến khích mà chúng tạo ra; và các khái niệm về giá trị và Mục tiêu Ba Lần (Triple Aim) được sử dụng để đánh giá các sắp xếp tài chính. Nó coi tài chính là một chủ đề về phương pháp luận và chính sách chứ không phải là hướng dẫn lâm sàng hoặc đầu tư.

Core questions

• Doanh thu cho chăm sóc sức khỏe được huy động như thế nào và từ ai?
• Rủi ro tài chính được gộp chung trong một dân số như thế nào?
• Các nhà cung cấp được chi trả như thế nào và những phương pháp thanh toán đó khuyến khích hành vi gì?
• Các mô hình tài chính ảnh hưởng đến sự công bằng, hiệu quả và bảo vệ tài chính như thế nào?

Key concepts

• Thu thập doanh thu
• Gộp rủi ro và trợ cấp chéo
• Mua sắm chiến lược
• Tài chính dựa trên thuế (Beveridge)
• Tài chính bảo hiểm y tế xã hội (Bismarck)
• Thanh toán cho nhà cung cấp (phí dịch vụ, khoán định suất, ngân sách toàn cầu, DRG)
• Giá trị trong chăm sóc sức khỏe
• Mục tiêu Ba Lần (Triple Aim)

Mechanisms

Tài chính hoạt động thông qua ba chức năng liên kết. Thu thập doanh thu huy động tiền từ thuế, đóng góp bảo hiểm xã hội bắt buộc, phí bảo hiểm tự nguyện hoặc thanh toán trực tiếp từ túi tiền. Gộp chung doanh thu lại với nhau để chi phí của người bệnh được chia sẻ với người khỏe mạnh và chi phí của một năm tốn kém được chia sẻ cho nhiều người, đây là nguồn gốc của sự bảo vệ tài chính. Mua sắm sau đó phân bổ các quỹ đã gộp cho các nhà cung cấp thông qua các phương thức thanh toán — phí dịch vụ, khoán định suất, ngân sách toàn cầu hoặc thanh toán dựa trên trường hợp như các nhóm chẩn đoán liên quan — mỗi phương thức tạo ra các khuyến khích khác nhau về khối lượng, sự kết hợp và chi phí của dịch vụ chăm sóc. Sự cân bằng giữa các chức năng này định nghĩa một mô hình, và các nhà phân tích ngày càng đánh giá các mô hình dựa trên giá trị (kết quả sức khỏe trên mỗi đơn vị chi tiêu) mà chúng tạo ra và sự phù hợp của chúng với Mục tiêu Ba Lần (Triple Aim).

Clinical relevance

Mô hình tài chính xác định cách các dịch vụ mà một bác sĩ lâm sàng cung cấp được chi trả, những gì được bảo hiểm và những khuyến khích nào xung quanh khối lượng và cường độ chăm sóc, đây là một phần của bối cảnh hệ thống mà công việc lâm sàng diễn ra. Mục này mô tả các sắp xếp này để tham khảo và không chỉ đạo việc chăm sóc cá nhân.

Epidemiology

Các mô hình tài chính khác nhau giữa các quốc gia và trong nội bộ các quốc gia, và các nghiên cứu so sánh liên kết sự lựa chọn mô hình và tính lũy tiến của nó với sự khác biệt về người chi trả, người sử dụng dịch vụ và mức độ bảo vệ các hộ gia đình. Phân tích xuyên quốc gia về các hệ thống thu nhập thấp và trung bình cho thấy sự công bằng của tài chính và việc sử dụng phụ thuộc mạnh mẽ vào tỷ lệ quỹ được trả trước và gộp chung thay vì thanh toán trực tiếp từ túi tiền.

Evidence & guidelines

Khung chức năng tài chính của Tổ chức Y tế Thế giới và chương trình bao phủ sức khỏe toàn dân cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực, trong khi các nghiên cứu quan sát xuyên quốc gia cung cấp bằng chứng so sánh về hiệu suất của các mô hình. Các nguồn này mô tả các sắp xếp và mục tiêu cấp hệ thống và được sử dụng để định hướng, không phải là chính sách quy định hoặc hướng dẫn lâm sàng.

History

Hai mô hình nguyên mẫu xuất hiện ở châu Âu: bảo hiểm y tế xã hội của Bismarck vào những năm 1880 ở Đức, được tài trợ bởi đóng góp của người sử dụng lao động và người lao động và được điều hành thông qua các quỹ ốm đau, và dịch vụ y tế quốc gia được tài trợ bằng thuế được minh họa bởi Vương quốc Anh từ năm 1948 (một mô hình kiểu Beveridge). Bảo hiểm tư nhân và thanh toán trực tiếp từ túi tiền đã cùng tồn tại với cả hai. Báo cáo Sức khỏe Thế giới năm 2000 đã định hình lại các sắp xếp này thành sự kết hợp của các chức năng chung, và phong trào bao phủ toàn dân sau này nhấn mạnh việc trả trước và gộp chung như là con đường dẫn đến sự bảo vệ tài chính.

Debates

Mô hình tài chính nào đạt được bao phủ toàn dân tốt nhất?

Cả con đường dựa trên thuế và bảo hiểm xã hội đều hướng tới tài chính trả trước, gộp chung, nhưng chúng khác nhau về cơ sở doanh thu, quản trị và sự công bằng, và có một cuộc tranh luận đang diễn ra về con đường nào khả thi và công bằng hơn trong các bối cảnh quốc gia khác nhau.

Các nhà cung cấp nên được chi trả như thế nào?

Phí dịch vụ thưởng cho khối lượng, khoán định suất và ngân sách toàn cầu kiềm chế chi phí nhưng có thể cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, và thanh toán dựa trên trường hợp nằm ở giữa; việc điều chỉnh thanh toán với giá trị thay vì khối lượng là một vấn đề thiết kế dai dẳng và chưa được giải quyết.

Key figures

• Christopher Murray
• Anne Mills
• Donald Berwick
• Michael Porter
• William Hsiao

Seminal works

• who-2000-systems
• mills-2012
• berwick-2008

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa mô hình tài chính Bismarck và Beveridge là gì?

Mô hình Bismarck tài trợ chăm sóc sức khỏe chủ yếu thông qua các khoản đóng góp bảo hiểm xã hội bắt buộc gắn liền với việc làm và được chuyển qua các quỹ ốm đau, trong khi mô hình Beveridge tài trợ nó từ thuế chung thông qua một dịch vụ y tế quốc gia. Cả hai đều dựa vào việc trả trước và gộp chung thay vì thanh toán trực tiếp từ túi tiền.

Tại sao việc thanh toán cho nhà cung cấp lại quan trọng?

Cách các nhà cung cấp được chi trả định hình khối lượng, sự kết hợp và chi phí của dịch vụ chăm sóc mà họ cung cấp: phí dịch vụ có xu hướng tăng số lượng dịch vụ, trong khi khoán định suất và ngân sách thưởng cho việc kiểm soát chi phí. Do đó, thiết kế thanh toán là một đòn bẩy quan trọng để định hướng mô hình tài chính theo hướng giá trị.