Mô hình tài chính và chi trả y tế
Mô hình tài chính và chi trả y tế bao gồm cách thức huy động tiền cho chăm sóc sức khỏe, cách thức tập hợp nguồn lực để phân tán rủi ro tài chính, và cách thức chuyển tiền cho các nhà cung cấp dịch vụ. Cách một hệ thống thu ngân sách và chi trả cho các bác sĩ lâm sàng và cơ sở y tế định hình khả năng chi trả dịch vụ của người dân, số tiền chi tiêu, và những hành vi mà các nhà cung cấp được khuyến khích.
Definition
Tài chính y tế là tập hợp các chức năng mà một hệ thống y tế thu ngân sách, tập hợp nguồn lực để chia sẻ rủi ro trong toàn dân, và mua hoặc chi trả cho các dịch vụ; mô hình chi trả là các quy tắc cụ thể xác định cách thức người mua chuyển tiền cho các nhà cung cấp.
Scope
Lĩnh vực này định hướng người đọc đến bốn câu hỏi liên quan: tiền của hệ thống y tế đến từ đâu (nguồn thu và các thỏa thuận tài chính), cách thức chi trả cho các nhà cung cấp (cơ chế chi trả), cách thức hoạt động của bảo hiểm bên thứ ba và hoàn trả (hệ thống bảo hiểm), và cách thức chi trả có thể gắn liền với giá trị thay vì khối lượng dịch vụ. Đây là một tổng quan tham khảo về lĩnh vực này, không phải lời khuyên tài chính hay lâm sàng.
Sub-topics
Core questions
- Một hệ thống y tế huy động và tập hợp tiền chi tiêu cho chăm sóc như thế nào?
- Những phương pháp nào được sử dụng để chi trả cho bệnh viện, bác sĩ và các nhà cung cấp khác, và chúng tạo ra những khuyến khích nào?
- Bảo hiểm y tế và các thỏa thuận hoàn trả chia sẻ rủi ro tài chính giữa các cá nhân, các quỹ và các nhà cung cấp như thế nào?
- Làm thế nào để chi trả có thể được liên kết với chất lượng và kết quả chăm sóc thay vì chỉ khối lượng của nó?
Key concepts
- Thu ngân sách, tập hợp rủi ro và mua sắm
- Bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân và bảo vệ tài chính
- Cơ chế chi trả cho nhà cung cấp
- Bảo hiểm y tế và hoàn trả
- Chi trả dựa trên khối lượng so với chi trả dựa trên giá trị
- Mua sắm chiến lược
Key theories
- Khung chức năng tài chính y tế
- Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa tài chính y tế gồm ba chức năng — thu ngân sách, tập hợp quỹ và mua sắm dịch vụ — mà cấu hình của chúng quyết định tiến độ hướng tới bao phủ toàn dân và bảo vệ khỏi chi tiêu thảm khốc.
- Mục tiêu Ba Lần (Triple Aim)
- Berwick và các đồng nghiệp cho rằng các hệ thống y tế nên đồng thời theo đuổi trải nghiệm chăm sóc cá nhân tốt hơn, sức khỏe dân số tốt hơn và chi phí bình quân đầu người thấp hơn, một khung thúc đẩy các cải cách chi trả nhằm điều chỉnh tài chính phù hợp với các mục tiêu này.
Mechanisms
Một hệ thống y tế trước tiên thu ngân sách — thông qua thuế, đóng góp bảo hiểm xã hội bắt buộc, phí bảo hiểm tự nguyện, hoặc chi trả trực tiếp từ túi tiền — và sau đó tập hợp một phần các quỹ đó để người khỏe mạnh và giàu có trợ cấp cho người ốm yếu và nghèo khó. Chức năng mua sắm sau đó phân bổ số tiền đã tập hợp cho các nhà cung cấp bằng cách sử dụng các cơ chế chi trả như phí dịch vụ, định suất, lương, chi trả theo ca bệnh, hoặc ngân sách. Mỗi liên kết trong chuỗi này đều mang lại các khuyến khích: cách thức huy động ngân sách ảnh hưởng đến sự công bằng và bảo vệ tài chính, cách thức tập hợp quỹ ảnh hưởng đến mức độ chia sẻ rủi ro, và cách thức chi trả cho các nhà cung cấp ảnh hưởng đến khối lượng, sự kết hợp và chất lượng dịch vụ được cung cấp.
Clinical relevance
Các thỏa thuận tài chính và chi trả tạo thành bối cảnh kinh tế mà trong đó dịch vụ chăm sóc lâm sàng được cung cấp, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận, cường độ dịch vụ và các nguồn lực sẵn có tại điểm chăm sóc. Chủ đề này mô tả cách các hệ thống được cấu trúc và nhằm mục đích định hướng; nó không chỉ đạo các quyết định lâm sàng hoặc bảo hiểm cá nhân.
Epidemiology
Sự kết hợp các nguồn tài chính khác nhau rất nhiều giữa các quốc gia, và sự phụ thuộc vào chi trả trực tiếp từ túi tiền có liên quan đến việc tiếp xúc nhiều hơn với chi tiêu y tế thảm khốc và gây nghèo đói, đó là lý do tại sao việc mở rộng tài chính trả trước, tập hợp là trọng tâm của chương trình bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân được Tổ chức Y tế Thế giới mô tả và phân tích trong các nghiên cứu đa quốc gia.
History
Tài chính y tế hiện đại phát triển từ các chương trình bảo hiểm xã hội và dịch vụ y tế quốc gia do thuế tài trợ vào thế kỷ XIX và XX, và được củng cố thành một lĩnh vực phân tích bởi Tổ chức Y tế Thế giới, với các Báo cáo Sức khỏe Thế giới năm 2000 và 2010 đã định hình các chức năng tài chính và con đường hướng tới bao phủ toàn dân. Kể từ những năm 2000, sự chú ý đã chuyển từ việc đơn thuần huy động tiền sang mua sắm chiến lược và các cải cách chi trả nhằm thưởng cho giá trị thay vì khối lượng.
Debates
- Các quốc gia nên cân bằng các nguồn thu như thế nào?
- Có một cuộc tranh luận đang diễn ra về sự kết hợp giữa tài trợ từ thuế, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm tư nhân và chi trả trực tiếp từ túi tiền, bởi vì mỗi sự cân bằng có những hậu quả khác nhau đối với sự công bằng, bảo vệ tài chính và phạm vi tập hợp rủi ro.
Key figures
- Donald Berwick
- Guy Carrin
- Peter C. Smith
- Rodrigo Moreno-Serra
Related topics
Seminal works
- carrin-2008
- berwick-2008
- who-2010
Frequently asked questions
- Sự khác biệt giữa tài chính y tế và chi trả cho nhà cung cấp là gì?
- Tài chính y tế là tập hợp rộng các chức năng huy động, tập hợp và phân bổ tiền cho chăm sóc sức khỏe; chi trả cho nhà cung cấp là bước hẹp hơn trong quá trình mua sắm, đặt ra các quy tắc mà theo đó tiền được chuyển cho bệnh viện, bác sĩ và các nhà cung cấp khác.
- Tại sao các mô hình tài chính và chi trả lại quan trọng đối với bệnh nhân?
- Chúng xác định mức độ rủi ro tài chính mà các cá nhân phải gánh chịu, mức độ rủi ro đó được chia sẻ rộng rãi như thế nào trong dân số, và những khuyến khích mà các nhà cung cấp phải đối mặt, tất cả đều ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và mức độ chi tiêu.