Hệ thống bảo hiểm và hoàn trả chi phí

Bảo hiểm y tế tổng hợp rủi ro tài chính để các thành viên đóng góp trước và quỹ sẽ chi trả cho việc chăm sóc khi họ cần, trong khi hoàn trả là quá trình quỹ đó thanh toán chi phí các dịch vụ được bảo hiểm với bệnh nhân hoặc nhà cung cấp. Cùng với nhau, bảo hiểm và hoàn trả xác định những gì được chi trả, bệnh nhân phải trả trực tiếp bao nhiêu, và các nhà cung cấp được hoàn trả như thế nào.

Definition

Bảo hiểm y tế là một thỏa thuận trong đó các thành viên trả trước các khoản đóng góp vào một quỹ chung để chi trả chi phí các dịch vụ y tế được xác định khi cần; hoàn trả là việc thanh toán các chi phí được bảo hiểm đó, bằng cách trả trực tiếp cho các nhà cung cấp hoặc hoàn trả cho bệnh nhân các chi phí họ đã chi trả.

Scope

Chủ đề này bao gồm cách bảo hiểm y tế tổ chức việc tổng hợp rủi ro và chi trả, các đặc điểm xác định gói quyền lợi và chia sẻ chi phí, các vấn đề thông tin phân biệt bảo hiểm y tế với các thị trường khác, và cơ chế hoàn trả. Nó kết nối doanh thu và tổng hợp rủi ro ở một phía với việc thanh toán cho nhà cung cấp ở phía còn lại.

Core questions

• Bảo hiểm y tế tổng hợp và chuyển giao rủi ro tài chính như thế nào?
• Điều gì xác định một gói quyền lợi, và các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm chia sẻ chi phí với các thành viên như thế nào?
• Tại sao các vấn đề thông tin như chọn lọc đối nghịch và rủi ro đạo đức lại phát sinh trong bảo hiểm y tế?
• Việc hoàn trả cho bệnh nhân và nhà cung cấp thực sự hoạt động như thế nào?

Key concepts

• Tổng hợp rủi ro và trả trước
• Gói quyền lợi và các dịch vụ được chi trả
• Chia sẻ chi phí: các khoản khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm
• Chọn lọc đối nghịch
• Rủi ro đạo đức
• Bảo hiểm y tế xã hội so với bảo hiểm y tế tư nhân
• Xử lý yêu cầu bồi thường và hoàn trả

Key theories

Các vấn đề thông tin trong thị trường chăm sóc y tế

Phân tích của Arrow cho thấy sự không chắc chắn và thông tin bất đối xứng làm cho chăm sóc y tế khác biệt so với các thị trường thông thường, dẫn đến chọn lọc đối nghịch và rủi ro đạo đức, mà thiết kế bảo hiểm phải quản lý thông qua việc tổng hợp rủi ro, chia sẻ chi phí và quy định.

Mechanisms

Các thành viên đóng phí bảo hiểm hoặc đóng góp vào một quỹ chung, quỹ này thay thế một khoản thanh toán nhỏ chắc chắn cho rủi ro không chắc chắn của một hóa đơn y tế lớn. Công ty bảo hiểm xác định một gói quyền lợi và thường áp dụng chia sẻ chi phí — các khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm — điều này vừa tăng doanh thu vừa giảm thiểu việc sử dụng quá mức. Bởi vì người được bảo hiểm biết rõ hơn về rủi ro và hành vi của chính họ so với công ty bảo hiểm, thị trường dễ bị chọn lọc đối nghịch (những người có rủi ro cao hơn mua bảo hiểm nhiều hơn) và rủi ro đạo đức (những người được bảo hiểm sử dụng nhiều dịch vụ chăm sóc hơn); việc tham gia bắt buộc, điều chỉnh rủi ro và chia sẻ chi phí được sử dụng để quản lý những vấn đề này. Hoàn trả sau đó thanh toán các chi phí được bảo hiểm, theo cách dự kiến hoặc hồi tố, bằng cách trả trực tiếp cho các nhà cung cấp hoặc hoàn trả cho bệnh nhân.

Clinical relevance

Bảo hiểm và hoàn trả xác định những dịch vụ nào được chi trả và bệnh nhân phải trả bao nhiêu tiền túi, định hình khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và khoản hoàn trả tài chính mà các nhà cung cấp nhận được. Mục này mô tả các thỏa thuận đó để định hướng và không đưa ra lời khuyên về các lựa chọn bảo hiểm cá nhân hoặc yêu cầu bồi thường.

Epidemiology

Bảo hiểm rộng rãi, bắt buộc với các quỹ rủi ro lớn thường liên quan đến việc bảo vệ tài chính tốt hơn, trong khi các hệ thống có phạm vi bảo hiểm hẹp và chia sẻ chi phí cao khiến các thành viên dễ bị tổn thương hơn trước các chi phí thảm khốc; phân tích đa quốc gia liên kết việc mở rộng bảo hiểm trả trước với việc bảo vệ tài chính tốt hơn và là trọng tâm của chương trình bảo hiểm y tế toàn dân.

History

Các quỹ ốm đau đóng góp đã xuất hiện ở châu Âu vào thế kỷ XIX và được chính thức hóa trong luật bảo hiểm xã hội của Bismarck, trong khi bảo hiểm tư nhân tự nguyện và dựa trên người sử dụng lao động đã mở rộng vào thế kỷ XX, đặc biệt là ở Hoa Kỳ. Bài báo năm 1963 của Arrow đã đặt nền móng cho phân tích kinh tế y tế về thị trường bảo hiểm, và từ năm 2010, trọng tâm chính sách đã chuyển sang mở rộng bảo hiểm bắt buộc, tổng hợp như là con đường dẫn đến bảo hiểm y tế toàn dân.

Debates

Mức độ chia sẻ chi phí nào là phù hợp?

Chia sẻ chi phí có thể hạn chế việc sử dụng không cần thiết và tăng doanh thu nhưng cũng ngăn cản việc chăm sóc cần thiết và làm suy yếu sự bảo vệ tài chính, đặc biệt đối với các thành viên nghèo hơn và ốm yếu hơn, vì vậy mức độ và thiết kế phù hợp của các khoản phí bệnh nhân vẫn còn gây tranh cãi.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Guy Carrin
• Peter C. Smith

Seminal works

• arrow-1963
• carrin-2008
• who-2010

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa bảo hiểm và hoàn trả là gì?

Bảo hiểm là thỏa thuận tổng hợp các khoản đóng góp trả trước của các thành viên để chi trả chi phí chăm sóc khi cần; hoàn trả là quá trình tiếp theo của việc thanh toán các chi phí được bảo hiểm đó, bằng cách trả trực tiếp cho các nhà cung cấp hoặc hoàn trả cho bệnh nhân các chi phí họ đã chi trả.

Chọn lọc đối nghịch và rủi ro đạo đức là gì?

Chọn lọc đối nghịch là xu hướng những người có rủi ro cao hơn mua bảo hiểm nhiều hơn vì họ biết rủi ro của chính mình rõ hơn công ty bảo hiểm, trong khi rủi ro đạo đức là xu hướng những người được bảo hiểm sử dụng nhiều dịch vụ chăm sóc hơn vì họ không còn phải chịu toàn bộ chi phí; cả hai đều phát sinh từ sự bất đối xứng thông tin và phải được quản lý bằng thiết kế bảo hiểm.