Các Hệ thống và Mô hình Bảo hiểm Y tế

Bảo hiểm y tế là một cơ chế tài chính nhằm tập hợp rủi ro tài chính do bệnh tật trong toàn dân để chi phí chăm sóc sức khỏe được chia sẻ thay vì do cá nhân bị bệnh tự gánh chịu hoàn toàn vào thời điểm cần thiết. Các hệ thống y tế tổ chức việc tập hợp này theo nhiều cách khác nhau — thông qua thuế chung, bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm tư nhân hoặc kết hợp các hình thức này — và mô hình được chọn sẽ định hình ai được bảo hiểm, những gì được bảo hiểm và ai chi trả.

Definition

Hệ thống bảo hiểm y tế là một sự sắp xếp thu thập các khoản đóng góp trước, tập hợp các quỹ thu được trong một quần thể được bảo hiểm, và sử dụng chúng để chi trả cho việc chăm sóc sức khỏe của các thành viên, từ đó bảo vệ các cá nhân khỏi những hậu quả tài chính của bệnh tật.

Scope

Chủ đề này bao gồm lý do tồn tại của bảo hiểm y tế, các mô hình thể chế chính được sử dụng để cung cấp bảo hiểm, các vấn đề cốt lõi mà bảo hiểm tạo ra (rủi ro đạo đức và lựa chọn đối nghịch), và các đặc điểm thiết kế được sử dụng để quản lý chúng, chẳng hạn như chia sẻ chi phí, các quy định bắt buộc và điều chỉnh rủi ro. Chủ đề này xem bảo hiểm như một thỏa thuận tài chính được nghiên cứu trong lĩnh vực nghiên cứu dịch vụ y tế, không phải là lời khuyên về việc lựa chọn một kế hoạch cá nhân.

Core questions

• Tại sao sự không chắc chắn của bệnh tật khiến bảo hiểm trở thành cách tự nhiên để tài trợ cho chăm sóc sức khỏe?
• Các mô hình chính để tổ chức bảo hiểm y tế là gì và chúng khác nhau như thế nào?
• Rủi ro đạo đức và lựa chọn đối nghịch là gì, và thiết kế bảo hiểm phản ứng với chúng như thế nào?
• Thiết kế bảo hiểm ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc, bảo vệ tài chính và kết quả sức khỏe như thế nào?

Key concepts

• Tập hợp rủi ro
• Bảo hiểm y tế xã hội
• Mô hình dịch vụ y tế quốc gia (tài trợ bằng thuế)
• Bảo hiểm tư nhân và tự nguyện
• Rủi ro đạo đức
• Lựa chọn đối nghịch
• Chia sẻ chi phí (mức khấu trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm)
• Điều chỉnh rủi ro và định giá cộng đồng
• Bảo hiểm y tế toàn dân

Key theories

Kinh tế học về sự không chắc chắn y tế và bảo hiểm

Arrow lập luận rằng sự không chắc chắn của bệnh tật và sự bất đối xứng thông tin giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ làm cho chăm sóc sức khỏe trở thành một loại hàng hóa kinh tế đặc biệt, với bảo hiểm tập hợp rủi ro xuất hiện như một phản ứng thể chế, đồng thời cũng giải thích tại sao thị trường bảo hiểm dễ gặp phải những thất bại như lựa chọn đối nghịch và rủi ro đạo đức.

Mechanisms

Bảo hiểm hoạt động bằng cách thu thập các khoản đóng góp trước khi bệnh tật xảy ra và tập hợp chúng lại để một số ít người bị bệnh nặng được chi trả bởi số đông. Bởi vì bảo hiểm làm giảm giá mà bệnh nhân phải trả tại thời điểm sử dụng dịch vụ, nó có thể làm tăng số lượng dịch vụ được sử dụng vượt quá mức họ sẽ mua với giá đầy đủ (rủi ro đạo đức); bởi vì các cá nhân biết rõ hơn về rủi ro của chính họ so với các công ty bảo hiểm, những người khỏe mạnh hơn có thể chọn không tham gia và để lại một nhóm người bệnh hơn, tốn kém hơn (lựa chọn đối nghịch). Các hệ thống phản ứng bằng cách chia sẻ chi phí để hạn chế việc sử dụng, bằng các quy định bắt buộc hoặc tự động đăng ký để giữ cho các nhóm được rộng rãi, và bằng cách điều chỉnh rủi ro để bồi thường cho các công ty bảo hiểm khi đăng ký các thành viên có rủi ro cao hơn. Việc tài chính chảy qua thuế, đóng góp bảo hiểm xã hội bắt buộc, hay phí bảo hiểm tư nhân sẽ quyết định cách các cơ chế này được sắp xếp.

Clinical relevance

Phạm vi bảo hiểm định hình việc bệnh nhân có tìm kiếm dịch vụ chăm sóc hay không và khi nào, cũng như những dịch vụ nào họ có thể chi trả, và bằng chứng thực nghiệm cho thấy việc mở rộng phạm vi bảo hiểm làm thay đổi việc sử dụng và bảo vệ tài chính. Chủ đề này giải thích cách phạm vi bảo hiểm ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận ở cấp độ dân số và mang tính mô tả; nó không phải là hướng dẫn cho các quyết định bảo hiểm cá nhân.

Epidemiology

Phạm vi bảo hiểm và các tác động của nó rất khác nhau giữa các hệ thống. Các khảo sát so sánh ghi nhận sự khác biệt lớn giữa các quốc gia về cách thiết kế bảo hiểm ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và chi phí tự trả theo thu nhập, và các đánh giá về việc mở rộng bảo hiểm toàn dân báo cáo mối liên hệ với việc sử dụng dịch vụ nhiều hơn và bảo vệ tài chính được cải thiện, với các tác động đến kết quả sức khỏe phụ thuộc vào bối cảnh.

Evidence & guidelines

Thí nghiệm Bảo hiểm Y tế Oregon, sử dụng xổ số để ngẫu nhiên hóa quyền tiếp cận Medicaid, cung cấp bằng chứng thực nghiệm hiếm hoi cho thấy bảo hiểm làm tăng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc và giảm gánh nặng tài chính. Các công trình so sánh đa quốc gia và các đánh giá hệ thống về cải cách bảo hiểm toàn dân bổ sung cho điều này, và các phân tích của Tổ chức Y tế Thế giới mô tả cách các chức năng tài chính đằng sau bảo hiểm có thể được sắp xếp để tiến tới bảo hiểm toàn dân.

History

Việc tập hợp rủi ro bệnh tật có nguồn gốc từ các quỹ tương trợ và quỹ hội, được chính thức hóa trong bảo hiểm y tế xã hội của Bismarck vào cuối thế kỷ 19 ở Đức và, dưới hình thức tài trợ bằng thuế, trong Dịch vụ Y tế Quốc gia sau chiến tranh của Anh. Bài báo năm 1963 của Arrow đã đưa ra giải thích lý thuyết về lý do tại sao bảo hiểm là trung tâm của chăm sóc sức khỏe, và các công trình thực nghiệm sau này — đỉnh điểm là bằng chứng ngẫu nhiên như thí nghiệm Oregon — đã kiểm tra cách bảo hiểm thực sự thay đổi việc sử dụng và bảo vệ.

Debates

Bảo hiểm nên áp đặt mức chia sẻ chi phí bao nhiêu?

Chia sẻ chi phí hạn chế rủi ro đạo đức nhưng cũng có thể ngăn cản việc chăm sóc cần thiết và ảnh hưởng nặng nề nhất đến bệnh nhân có thu nhập thấp, vì vậy mức độ và thiết kế phù hợp của các khoản phí bệnh nhân vẫn còn gây tranh cãi.

Việc mở rộng bảo hiểm có cải thiện sức khỏe cộng đồng không?

Việc mở rộng bảo hiểm chắc chắn làm tăng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc và bảo vệ tài chính, nhưng tác động có thể đo lường được của chúng đối với kết quả sức khỏe khó chứng minh hơn và thay đổi tùy theo bối cảnh, khiến mức độ lợi ích sức khỏe vẫn còn được tranh luận.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa bảo hiểm y tế xã hội và hệ thống tài trợ bằng thuế là gì?

Bảo hiểm y tế xã hội huy động quỹ chủ yếu thông qua các khoản đóng góp bắt buộc, thường dựa trên tiền lương, vào các quỹ bảo hiểm, trong khi mô hình tài trợ bằng thuế (dịch vụ y tế quốc gia) chi trả cho dịch vụ chăm sóc từ nguồn thu ngân sách chung của chính phủ. Cả hai đều tập hợp rủi ro trong toàn dân; chúng khác nhau ở cách thu và quản lý doanh thu.

Rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế là gì?

Vì bảo hiểm làm giảm giá mà bệnh nhân phải trả tại thời điểm sử dụng dịch vụ, mọi người có thể sử dụng nhiều dịch vụ hơn mức họ sẽ sử dụng với giá đầy đủ. Các công ty bảo hiểm phản ứng bằng cách chia sẻ chi phí như mức khấu trừ và đồng chi trả để điều tiết điều này mà không loại bỏ sự bảo vệ tài chính.