Các Nguyên lý Sàng lọc và Dự phòng Ung thư

Các nguyên lý sàng lọc và dự phòng ung thư mô tả cách giảm gánh nặng ung thư trước khi bệnh trở nên không thể chữa khỏi — bằng cách loại bỏ các nguyên nhân (dự phòng ban đầu) và bằng cách phát hiện ung thư hoặc các tổn thương tiền ung thư đủ sớm để thay đổi kết cục (dự phòng thứ cấp thông qua sàng lọc). Một phần trọng tâm của chủ đề này là bộ tiêu chí, có nguồn gốc từ Wilson và Jungner, xác định khi nào việc sàng lọc một quần thể có vẻ khỏe mạnh là hợp lý và khi nào nó có thể gây hại nhiều hơn lợi.

Definition

Dự phòng ung thư bao gồm các hành động làm giảm tỷ lệ mắc bệnh (ban đầu), phát hiện và điều trị bệnh sớm (thứ cấp), hoặc hạn chế các biến chứng của bệnh đã được xác định (thứ ba); sàng lọc ung thư là việc áp dụng có hệ thống một xét nghiệm cho một quần thể không có triệu chứng để xác định những cá nhân có khả năng mắc ung thư hoặc tổn thương tiền ung thư, sau đó sẽ được đánh giá thêm.

Scope

Chủ đề này bao gồm các cấp độ dự phòng, cơ sở lý luận và các điều kiện tiên quyết để sàng lọc quần thể, các thước đo hiệu suất được sử dụng để đánh giá các xét nghiệm và chương trình sàng lọc, cũng như các sai lệch và tác hại đặc trưng — sai lệch thời gian dẫn đầu (lead-time bias), sai lệch độ dài (length bias) và chẩn đoán quá mức (overdiagnosis) — làm phức tạp việc đánh giá phát hiện sớm. Đây là tài liệu tham khảo về các nguyên lý và không phải là lịch trình về việc ai nên được sàng lọc hoặc sàng lọc như thế nào.

Core questions

• Điều gì phân biệt dự phòng ung thư ban đầu, thứ cấp và thứ ba?
• Một bệnh ung thư và một xét nghiệm phải đáp ứng những điều kiện nào trước khi sàng lọc quần thể được coi là hợp lý?
• Các xét nghiệm và chương trình sàng lọc được đánh giá như thế nào, và những sai lệch nào làm sai lệch các so sánh tỷ lệ sống sót một cách ngây thơ?
• Những tác hại của sàng lọc là gì, bao gồm dương tính giả và chẩn đoán quá mức, và làm thế nào để cân bằng lợi ích và tác hại?

Key concepts

• Dự phòng ban đầu, thứ cấp và thứ ba
• Tiêu chí Wilson-Jungner
• Độ nhạy và độ đặc hiệu
• Giá trị tiên đoán dương và âm
• Sai lệch thời gian dẫn đầu
• Sai lệch thời gian độ dài
• Chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức
• Giảm tỷ lệ tử vong là điểm cuối quan trọng

Key theories

Tiêu chí sàng lọc Wilson-Jungner

Sàng lọc chỉ được coi là hợp lý khi tình trạng bệnh là một vấn đề sức khỏe quan trọng với giai đoạn sớm có thể nhận biết được, có một xét nghiệm phù hợp và được chấp nhận, một phương pháp điều trị được chấp nhận cải thiện kết cục khi được áp dụng sớm, và lợi ích của chương trình lớn hơn chi phí và tác hại của nó.

Chẩn đoán quá mức trong phát hiện sớm

Sàng lọc có thể phát hiện các bệnh ung thư tiềm ẩn mà lẽ ra sẽ không bao giờ gây ra triệu chứng hoặc tử vong, dẫn đến chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức, do đó, những lợi ích sống sót rõ ràng phải được giải thích dựa trên điều này và dựa trên sai lệch thời gian dẫn đầu và sai lệch độ dài.

Mechanisms

Dự phòng ban đầu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh bằng cách loại bỏ các nguyên nhân (ví dụ, giảm sử dụng thuốc lá hoặc tiêm vắc-xin chống nhiễm trùng gây ung thư); dự phòng thứ cấp làm giảm tỷ lệ tử vong bằng cách phát hiện ung thư hoặc các tổn thương tiền ung thư sớm, khi việc điều trị hiệu quả hơn. Việc sàng lọc có hữu ích hay không phụ thuộc vào đặc điểm bệnh và xét nghiệm được mã hóa bởi Wilson và Jungner, và vào việc chứng minh sự giảm thực sự về tỷ lệ tử vong đặc hiệu theo bệnh thay vì chỉ đơn thuần là kéo dài thời gian sống từ khi chẩn đoán. Ba sai lệch đe dọa phán đoán sau này: sai lệch thời gian dẫn đầu (chẩn đoán sớm hơn kéo dài thời gian sống đo được mà không trì hoãn cái chết), sai lệch độ dài (sàng lọc ưu tiên phát hiện các khối u phát triển chậm hơn, có tiên lượng tốt hơn), và chẩn đoán quá mức (phát hiện các bệnh ung thư mà lẽ ra sẽ không bao giờ trở nên có ý nghĩa lâm sàng). Do đó, các chương trình được đánh giá bằng tác động của chúng đối với tỷ lệ tử vong và lợi ích ròng, cân bằng giữa việc phát hiện với các kết quả dương tính giả, tác hại của quá trình thăm khám và điều trị quá mức.

Clinical relevance

Những nguyên lý này giải thích tại sao một số bệnh ung thư được sàng lọc ở cấp độ quần thể và một số khác thì không, và tại sao các khuyến nghị sàng lọc cân nhắc lợi ích so với tác hại thay vì giả định rằng sớm hơn luôn tốt hơn. Mục này trình bày lý do đằng sau việc dự phòng và sàng lọc như kiến thức tham khảo; nó không nêu rõ cá nhân nào nên được sàng lọc, ở độ tuổi nào, hoặc tần suất bao lâu, đây là những vấn đề thuộc về các hướng dẫn hiện hành và đánh giá lâm sàng.

Epidemiology

Các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung và ung thư đại trực tràng, cùng với các loại ung thư khác, đã được liên kết với việc giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong ở cấp độ quần thể, trong khi các cuộc tranh luận về sàng lọc ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt minh họa sự khó khăn trong việc tách biệt lợi ích tử vong thực sự khỏi chẩn đoán quá mức. Song song đó, dự phòng ban đầu nhắm vào các nguyên nhân có thể điều chỉnh được giải quyết một phần lớn, có thể tránh được của gánh nặng ung thư tổng thể.

History

Logic hiện đại về sàng lọc đã được trình bày trong chuyên khảo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1968 của Wilson và Jungner, với các tiêu chí vẫn là nền tảng cho chính sách sàng lọc. Khi các chương trình sàng lọc ung thư có tổ chức mở rộng, các nhà phương pháp học đã làm rõ cách sai lệch thời gian dẫn đầu và sai lệch độ dài làm tăng so sánh tỷ lệ sống sót và, từ cuối thế kỷ XX trở đi, đã đưa vấn đề chẩn đoán quá mức vào trung tâm tranh luận, định hình lại việc đánh giá sàng lọc xoay quanh việc giảm tỷ lệ tử vong và lợi ích ròng thay vì chỉ phát hiện đơn thuần.

Debates

Chẩn đoán quá mức nên thay đổi chính sách sàng lọc ung thư như thế nào?

Vì một số bệnh ung thư được phát hiện qua sàng lọc sẽ không bao giờ gây hại, các chương trình có thể tạo ra chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức; mức độ lớn của hiệu ứng này, và cách cân nhắc nó so với lợi ích tử vong, vẫn còn gây tranh cãi đối với một số bệnh ung thư phổ biến.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

Tại sao giảm tỷ lệ tử vong, chứ không phải tỷ lệ sống sót, là thước đo chính của một xét nghiệm sàng lọc?

Bởi vì chẩn đoán sớm hơn tự động kéo dài thời gian sống sót đo được (sai lệch thời gian dẫn đầu) và sàng lọc ưu tiên phát hiện các bệnh ung thư phát triển chậm hơn (sai lệch độ dài), tỷ lệ sống sót có thể cải thiện ngay cả khi sàng lọc không cứu được mạng sống nào; sự giảm thực sự về tỷ lệ tử vong đặc hiệu theo bệnh là bằng chứng đáng tin cậy hơn về lợi ích.

Chẩn đoán quá mức trong sàng lọc ung thư là gì?

Đó là việc phát hiện một bệnh ung thư mà lẽ ra sẽ không bao giờ gây ra triệu chứng hoặc tử vong trong suốt cuộc đời của người đó; những trường hợp như vậy làm tăng thành công sàng lọc rõ ràng trong khi khiến mọi người phải chịu những tác hại của việc chẩn đoán và điều trị không cần thiết.