Sàng lọc và Phát hiện sớm Ung thư
Sàng lọc và phát hiện sớm ung thư là việc xét nghiệm những người khỏe mạnh, không có triệu chứng rõ ràng để tìm kiếm ung thư hoặc các tổn thương tiền ung thư, nhằm mục đích phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn, dễ điều trị hơn. Đây là một hình thức phòng ngừa thứ cấp được tổ chức dựa trên các nguyên tắc sàng lọc đã được thiết lập rõ ràng, bao gồm các chương trình sàng lọc dân số có tổ chức cho ung thư cổ tử cung, vú và đại trực tràng, cùng nhiều loại ung thư khác.
Definition
Sàng lọc ung thư là việc áp dụng có hệ thống một xét nghiệm hoặc khám nghiệm cho một quần thể không có triệu chứng để xác định những cá nhân mắc ung thư hoặc tổn thương tiền ung thư có thể hưởng lợi từ can thiệp sớm hơn, với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do ung thư và, đối với một số loại ung thư, giảm tỷ lệ mắc bệnh.
Scope
Lĩnh vực này cung cấp một cái nhìn tổng quan về lý do tại sao sàng lọc ung thư được thực hiện, các tiêu chí mà một chương trình sàng lọc cần đáp ứng, sự đánh đổi giữa lợi ích và tác hại, cũng như các sai lệch chính làm phức tạp việc diễn giải bằng chứng sàng lọc. Các yếu tố thiết yếu chi tiết, cụ thể theo phương thức được đề cập trong các mục chủ đề về sàng lọc ung thư cổ tử cung, vú và đại trực tràng. Mục này coi sàng lọc là một chủ đề về phương pháp luận và sức khỏe cộng đồng, không phải là lời khuyên lâm sàng cá nhân hóa.
Sub-topics
Core questions
- Khi nào việc phát hiện ung thư sớm hơn thực sự làm giảm tỷ lệ tử vong thay vì chỉ làm tăng ngày chẩn đoán?
- Lợi ích của sàng lọc được cân nhắc như thế nào so với các tác hại như dương tính giả, chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức?
- Một bệnh, một xét nghiệm và một hệ thống y tế phải đáp ứng những điều kiện nào trước khi sàng lọc dân số được chứng minh là hợp lý?
- Sai lệch thời gian dẫn đầu, sai lệch độ dài và chẩn đoán quá mức làm sai lệch các so sánh đơn giản giữa các nhóm được sàng lọc và không được sàng lọc như thế nào?
Key concepts
- Phòng ngừa thứ cấp
- Tiêu chí sàng lọc của Wilson và Jungner
- Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán
- Sai lệch thời gian dẫn đầu
- Sai lệch độ dài
- Chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức
- Sàng lọc có tổ chức so với sàng lọc cơ hội
- Cân bằng lợi ích-tác hại
- Tổn thương tiền thân và lịch sử tự nhiên của ung thư
Mechanisms
Sàng lọc chỉ có hiệu quả khi ung thư có một giai đoạn tiền lâm sàng có thể phát hiện được, trong đó việc điều trị hiệu quả hơn so với sau khi các triệu chứng xuất hiện. Các xét nghiệm được đặc trưng bởi độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng, và giá trị tiên đoán của một kết quả dương tính phụ thuộc rất nhiều vào tỷ lệ hiện mắc cơ bản, do đó một xét nghiệm hữu ích trong nhóm có nguy cơ cao có thể cho ra phần lớn kết quả dương tính giả trong nhóm có nguy cơ thấp. Bằng chứng về việc sàng lọc có cứu sống được hay không dễ bị ảnh hưởng bởi một số sai lệch: sai lệch thời gian dẫn đầu (lead-time bias) làm cho thời gian sống sót dường như dài hơn đơn giản vì chẩn đoán xảy ra sớm hơn; sai lệch độ dài (length bias) ưu tiên phát hiện các khối u phát triển chậm; và chẩn đoán quá mức (overdiagnosis) phát hiện các tổn thương mà lẽ ra sẽ không bao giờ gây hại. Vì những lý do này, việc giảm tỷ lệ tử vong trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, chứ không phải cải thiện thời gian sống sót trong các nhóm được sàng lọc, là tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả.
Clinical relevance
Sàng lọc ung thư là nền tảng của nhiều hoạt động y học dự phòng và sức khỏe cộng đồng, và việc hiểu các nguyên tắc của nó là điều cần thiết để đánh giá bằng chứng đằng sau các khuyến nghị sàng lọc. Lĩnh vực này mô tả cách các chương trình sàng lọc được đánh giá và cách cân bằng lợi ích và tác hại của chúng ở cấp độ dân số; đây là một định hướng tham khảo và không cung cấp các chỉ định sàng lọc cá nhân, vốn phụ thuộc vào nguy cơ cá nhân, tuổi tác và việc ra quyết định chung với bác sĩ lâm sàng.
Epidemiology
Ung thư vú, đại trực tràng và cổ tử cung là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên toàn thế giới và là mục tiêu chính của sàng lọc có tổ chức, một phần vì mỗi loại đều có giai đoạn tiền lâm sàng hoặc tiền thân có thể xác định được. Riêng ung thư đại trực tràng chiếm một phần đáng kể trong tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư, và xu hướng về tỷ lệ mắc và giai đoạn chẩn đoán của nó đã được liên kết với việc tiếp nhận sàng lọc (siegel-2020).
Evidence & guidelines
Nền tảng khái niệm của sàng lọc được Wilson và Jungner (1968) đưa ra, với các tiêu chí của họ — một vấn đề sức khỏe quan trọng, một giai đoạn tiềm ẩn có thể nhận biết, một xét nghiệm phù hợp, một phương pháp điều trị được chấp nhận và một sự cân bằng chi phí-lợi ích chấp nhận được — vẫn là khung tham chiếu. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng mạnh mẽ nhất cho các chương trình cá nhân, bao gồm sàng lọc cổ tử cung dựa trên HPV (ronco-2014), chụp X-quang tuyến vú (mammography) (nystrom-2002) và xét nghiệm máu ẩn trong phân (faecal occult blood testing) cho ung thư đại trực tràng (mandel-1993). Các cơ quan quốc gia và quốc tế như Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ, Tổ chức Y tế Thế giới và IARC, cùng các cơ quan tương đương, chuyển đổi bằng chứng này thành các khuyến nghị cho dân số; các nhóm tuổi và khoảng thời gian cụ thể được đề cập trong các mục chủ đề và trong các hướng dẫn hiện hành chứ không phải ở đây.
History
Sàng lọc ung thư dân số phát triển từ những tiến bộ giữa thế kỷ 20 như xét nghiệm Papanicolaou cho tế bào học cổ tử cung và các chương trình chụp X-quang tuyến vú ban đầu. Chuyên khảo của WHO năm 1968 của Wilson và Jungner đã mang lại cho lĩnh vực này những nguyên tắc bền vững, và những thập kỷ sau đó đã chứng kiến các thử nghiệm ngẫu nhiên về chụp X-quang tuyến vú và xét nghiệm máu ẩn trong phân xác định rằng sàng lọc có thể giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân cụ thể. Gần đây hơn, xét nghiệm HPV phân tử đã bắt đầu định hình lại sàng lọc cổ tử cung, trong khi việc nhận thức về chẩn đoán quá mức đã làm giảm bớt sự nhiệt tình ban đầu và làm tăng sự chú ý đến những tác hại của sàng lọc.
Debates
- Mức độ chẩn đoán quá mức lớn đến mức nào, và nó nên được cân nhắc như thế nào so với lợi ích giảm tỷ lệ tử vong?
- Đối với một số loại ung thư, sàng lọc phát hiện các tổn thương mà lẽ ra sẽ không bao giờ trở nên có ý nghĩa lâm sàng, khiến mọi người phải trải qua các cuộc điều tra và điều trị không cần thiết; việc ước tính mức độ tác hại này và cân bằng nó với số mạng sống được cứu là một tranh cãi trung tâm và chưa được giải quyết trong chính sách sàng lọc.
- Bằng chứng sàng lọc có nên dựa vào việc giảm tỷ lệ tử vong hơn là cải thiện thời gian sống sót không?
- Vì sai lệch thời gian dẫn đầu và sai lệch độ dài làm tăng số liệu thống kê sống sót trong các trường hợp được phát hiện qua sàng lọc, các nhà phương pháp luận cho rằng chỉ việc giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân cụ thể (hoặc mọi nguyên nhân) trong các so sánh ngẫu nhiên mới có thể chứng minh rằng sàng lọc là có lợi.
Key figures
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunnar Jungner
- Guglielmo Ronco
- Jack Mandel
Related topics
Seminal works
- wilson-jungner-1968
- ronco-2014
- nystrom-2002
- mandel-1993
Frequently asked questions
- Sàng lọc và chẩn đoán khác nhau như thế nào?
- Sàng lọc xét nghiệm những người không có triệu chứng để xác định những người có thể mắc bệnh hoặc các tổn thương tiền thân của bệnh; nó không thiết lập chẩn đoán. Một kết quả sàng lọc dương tính sẽ được theo dõi bằng xét nghiệm chẩn đoán để xác nhận hoặc loại trừ ung thư.
- Tại sao 'phát hiện nhiều ung thư sớm hơn' không đủ để chứng minh sàng lọc có hiệu quả?
- Phát hiện sớm hơn có thể kéo dài thời gian sống sót rõ ràng mà không trì hoãn cái chết (sai lệch thời gian dẫn đầu) và có thể ưu tiên tìm thấy các khối u phát triển chậm hoặc vô hại (sai lệch độ dài và chẩn đoán quá mức). Việc chứng minh rằng sàng lọc làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư, thường là trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, là tiêu chuẩn được chấp nhận.