Các Nguyên tắc Sàng lọc và Đánh giá Xét nghiệm

Các nguyên tắc sàng lọc và đánh giá xét nghiệm là những khái niệm xuyên suốt được sử dụng để đánh giá liệu bất kỳ xét nghiệm và chương trình sàng lọc nào có đáng giá hay không. Chúng bao gồm các tiêu chí mà một tình trạng và xét nghiệm nên đáp ứng trước khi sàng lọc được thực hiện, các thước đo hiệu suất xét nghiệm như độ nhạy và giá trị tiên đoán, cũng như các sai lệch có thể khiến sàng lọc có vẻ có lợi trong khi thực tế không phải vậy.

Definition

Các nguyên tắc sàng lọc và đánh giá xét nghiệm là tập hợp các tiêu chí và thước đo định lượng được sử dụng để đánh giá liệu việc sàng lọc một quần thể không có triệu chứng đối với một bệnh có mang lại nhiều lợi ích hơn tác hại hay không, bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán của xét nghiệm và các sai lệch đặc trưng của sàng lọc.

Scope

Chủ đề này cung cấp bộ công cụ khái niệm làm nền tảng cho tất cả các hoạt động sàng lọc ung thư theo cơ quan cụ thể: khung Wilson và Jungner, các đặc tính hoạt động của một xét nghiệm, và các sai lệch thời gian dẫn đầu (lead-time), thời gian kéo dài (length-time) và chẩn đoán quá mức (overdiagnosis) khiến tỷ lệ tử vong trở thành điểm cuối quyết định. Đây là một tài liệu tham khảo về phương pháp luận chứ không phải lời khuyên lâm sàng về bất kỳ xét nghiệm cụ thể nào.

Core questions

• Những điều kiện nào mà một bệnh, xét nghiệm và chương trình phải đáp ứng trước khi sàng lọc được chứng minh?
• Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của một xét nghiệm sàng lọc được định nghĩa và diễn giải như thế nào?
• Tại sao chẩn đoán sớm hơn có thể có vẻ có lợi thông qua sai lệch thời gian dẫn đầu và thời gian kéo dài ngay cả khi nó không cứu được mạng sống nào?

Key concepts

• Tiêu chí Wilson và Jungner
• Độ nhạy và độ đặc hiệu
• Giá trị tiên đoán dương tính và âm tính
• Tỷ lệ hiện mắc bệnh và giá trị tiên đoán
• Giai đoạn tiền lâm sàng có thể phát hiện được
• Sai lệch thời gian dẫn đầu
• Sai lệch thời gian kéo dài
• Chẩn đoán quá mức
• Tỷ lệ tử vong là điểm cuối chính

Mechanisms

Wilson và Jungner (1968) đã đưa ra các tiêu chí mà một chương trình sàng lọc nên đáp ứng: tình trạng bệnh phải là một vấn đề sức khỏe quan trọng với giai đoạn tiềm ẩn có thể nhận biết được, phải có một xét nghiệm phù hợp và được chấp nhận, và một phương pháp điều trị hiệu quả, được chấp nhận cho những người được phát hiện. Giá trị của một xét nghiệm được mô tả bằng độ nhạy (tỷ lệ những người mắc bệnh có kết quả xét nghiệm dương tính) và độ đặc hiệu (tỷ lệ những người không mắc bệnh có kết quả xét nghiệm âm tính); mức độ ý nghĩa của một kết quả dương tính còn phụ thuộc vào tỷ lệ hiện mắc bệnh thông qua giá trị tiên đoán dương tính. Điều quan trọng là, vì sàng lọc phát hiện bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng có thể phát hiện được, chẩn đoán sớm hơn tự động kéo dài thời gian sống sót được đo lường (sai lệch thời gian dẫn đầu - lead-time bias) và ưu tiên phát hiện các trường hợp phát triển chậm (sai lệch thời gian kéo dài - length-time bias), và có thể phát hiện bệnh mà lẽ ra sẽ không bao giờ gây hại (chẩn đoán quá mức - overdiagnosis); những sai lệch này có nghĩa là việc giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân cụ thể, lý tưởng nhất là từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, là điểm cuối chứng minh lợi ích (Rothman, 2008).

Clinical relevance

Những nguyên tắc này là cơ sở để các cơ quan chuyên môn quyết định có nên khuyến nghị một chương trình sàng lọc ung thư hay không và cách diễn giải bằng chứng của nó, bao gồm việc cân nhắc lợi ích về tỷ lệ tử vong so với chẩn đoán quá mức được thấy trong sàng lọc ung thư vú (Marmot, 2012). Mục này mô tả khung đánh giá để tham khảo; nó không phải là hướng dẫn sàng lọc cho bất kỳ cá nhân nào.

History

Chuyên khảo năm 1968 của Wilson và Jungner cho Tổ chức Y tế Thế giới đã hệ thống hóa các nguyên tắc đánh giá sàng lọc vẫn còn là một kim chỉ nam, và các công trình sau này đã xem xét lại và mở rộng chúng cho các bối cảnh mới như sàng lọc gen (Andermann, 2008). Song song đó, các nhà dịch tễ học đã chính thức hóa các sai lệch đặc trưng của sàng lọc, sai lệch thời gian dẫn đầu, sai lệch thời gian kéo dài và chẩn đoán quá mức, thiết lập lý do tại sao bằng chứng ngẫu nhiên về việc giảm tỷ lệ tử vong, thay vì cải thiện sự sống sót, là cần thiết để chứng minh rằng một chương trình có hiệu quả (Rothman, 2008).

Debates

Liệu các tiêu chí sàng lọc cổ điển có cần được cập nhật hay không

Các tiêu chí Wilson và Jungner được xây dựng cho sàng lọc bệnh đơn lẻ, tập trung vào điều trị; những tiến bộ như xét nghiệm phân tử và gen, và sự chú ý lớn hơn đến chẩn đoán quá mức và lựa chọn có thông tin, đã thúc đẩy các đề xuất sửa đổi và tổng hợp các tiêu chí cho sàng lọc đương đại.

Key figures

• J. M. G. Wilson
• Gunnar Jungner
• Kenneth Rothman
• Anne Andermann

Seminal works

• wilson-jungner-1968

Frequently asked questions

Sai lệch thời gian dẫn đầu (lead-time bias) là gì?

Sai lệch thời gian dẫn đầu là sự kéo dài rõ ràng của thời gian sống sót xảy ra đơn giản vì sàng lọc làm cho ngày chẩn đoán sớm hơn; người bệnh có thể không sống lâu hơn về tổng thể, nhưng thời gian sống sót được đo từ khi chẩn đoán lại có vẻ dài hơn, đó là lý do tại sao tỷ lệ tử vong chứ không phải sự sống sót được sử dụng để đánh giá sàng lọc.

Tại sao cùng một xét nghiệm lại cho kết quả khác nhau ở các quần thể khác nhau?

Độ nhạy và độ đặc hiệu mô tả bản thân xét nghiệm, nhưng giá trị tiên đoán dương tính, khả năng một kết quả dương tính phản ánh bệnh thực sự, cũng phụ thuộc vào mức độ phổ biến của bệnh; trong một quần thể có tỷ lệ hiện mắc thấp, một phần lớn hơn các kết quả dương tính sẽ là dương tính giả.