Tổn thương thận cấp và Thận học Hồi sức tích cực
Tổn thương thận cấp (AKI) là tình trạng suy giảm đột ngột chức năng thận — được đo bằng sự tăng creatinin huyết thanh và/hoặc giảm lượng nước tiểu trong vài giờ đến vài ngày — và là một trong những rối loạn chức năng cơ quan phổ biến nhất ở bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân nặng. Lĩnh vực này định hướng cho người đọc về cách AKI được định nghĩa và phân giai đoạn, các cơ chế và hội chứng chính gây ra nó, cũng như vai trò của thận học trong hồi sức tích cực, bao gồm cả hỗ trợ cơ quan ngoài cơ thể.
Definition
Tổn thương thận cấp là một hội chứng lâm sàng của sự suy giảm chức năng thận nhanh chóng (vài giờ đến vài ngày), được KDIGO định nghĩa là sự tăng creatinin huyết thanh, giảm lượng nước tiểu, hoặc cả hai, vượt quá ngưỡng xác định; thận học hồi sức tích cực là phân ngành liên quan đến AKI và hỗ trợ thận ở bệnh nhân nặng.
Scope
Lĩnh vực này tập hợp các yếu tố khái niệm và lâm sàng thiết yếu của AKI và thận học hồi sức tích cực: các hệ thống phân loại đồng thuận (RIFLE, AKIN, KDIGO), các nhóm nguyên nhân chính và hội chứng cụ thể (hoại tử ống thận cấp, AKI liên quan đến thuốc cản quang, AKI liên quan đến tiêu cơ vân), và liệu pháp thay thế thận được sử dụng trong đơn vị hồi sức tích cực. Nó coi đây là các chủ đề tham khảo để hiểu về sinh lý bệnh và bằng chứng, chứ không phải là các phác đồ lâm sàng.
Sub-topics
Core questions
- Tổn thương thận cấp được định nghĩa, phân giai đoạn và phân biệt với bệnh thận mạn tính như thế nào?
- Các loại AKI trước thận, tại thận (đặc biệt là hoại tử ống thận cấp) và sau thận là gì?
- Những hội chứng cụ thể nào — AKI liên quan đến thuốc cản quang, AKI liên quan đến tiêu cơ vân — minh họa các cơ chế riêng biệt?
- Khi nào và làm thế nào liệu pháp thay thế thận được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân nặng bị AKI?
- Một đợt AKI liên quan đến kết quả thận dài hạn như thế nào?
Key concepts
- Định nghĩa và phân giai đoạn AKI (tiêu chí KDIGO)
- Creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu là các dấu hiệu chức năng
- Các loại trước thận, tại thận và sau thận
- Hoại tử ống thận cấp
- Chuyển tiếp từ AKI sang CKD
- Liệu pháp thay thế thận trong ICU
- Cân bằng dịch và hỗ trợ huyết động
Mechanisms
AKI phát sinh thông qua giảm tưới máu thận (trước thận), tổn thương trực tiếp đến nephron — thường là biểu mô ống thận (tại thận, kinh điển là hoại tử ống thận cấp), và tắc nghẽn dòng chảy nước tiểu (sau thận). Ở bệnh nhân nặng, các cơ chế này thường chồng chéo: nhiễm trùng huyết, giảm thể tích máu, các chất gây độc thận và mất ổn định huyết động tác động cùng nhau, và sự mất lọc cầu thận dẫn đến biểu hiện là creatinin huyết thanh tăng và lượng nước tiểu giảm. Chawla và các đồng nghiệp mô tả cách một đợt AKI không phải lúc nào cũng hồi phục hoàn toàn và có thể tạo tiền đề cho bệnh thận mạn tính, coi AKI và CKD là các hội chứng liên kết chứ không phải là các sự kiện riêng biệt.
Clinical relevance
AKI là một biến chứng thường gặp trong bệnh viện và các đơn vị hồi sức tích cực, và có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, thời gian nằm viện kéo dài hơn và kết quả thận bất lợi lâu dài; việc nhận biết và đặc trưng hóa nó là trọng tâm của y học hồi sức tích cực và thận học. Mục này mô tả các khái niệm và bằng chứng làm nền tảng cho việc chăm sóc AKI và không thay thế cho đánh giá hoặc quản lý lâm sàng cá nhân hóa.
Epidemiology
AKI ảnh hưởng đến một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhập viện và đa số bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức tích cực khi áp dụng các định nghĩa đồng thuận, với nhiễm trùng huyết, phẫu thuật lớn và tiếp xúc với các chất gây độc thận là những yếu tố đóng góp hàng đầu; mức độ nghiêm trọng theo giai đoạn KDIGO tương quan với kết quả xấu hơn, và ngay cả AKI nhẹ cũng liên quan đến sự phát triển hoặc tiến triển thành bệnh thận mạn tính sau này.
Evidence & guidelines
Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng KDIGO năm 2012 về Tổn thương thận cấp cung cấp định nghĩa và khung phân giai đoạn quốc tế phổ biến và tổng hợp bằng chứng về phòng ngừa, đánh giá và quản lý, dựa trên các tiêu chí RIFLE và AKIN trước đó. Các bài tổng quan tường thuật của Ronco và các đồng nghiệp, và của Kellum và Prowle tóm tắt sinh lý bệnh và quan điểm hồi sức tích cực.
History
AKI từ lâu được mô tả là 'suy thận cấp', một thuật ngữ thiếu định nghĩa chuẩn. Việc giới thiệu các tiêu chí RIFLE (2004) và sửa đổi AKIN (2007) đã tạo ra các định nghĩa phân loại, đồng thuận, mà hướng dẫn KDIGO năm 2012 đã hài hòa và mở rộng. Song song đó, sự phát triển của thận học hồi sức tích cực đã thiết lập hỗ trợ thận ngoài cơ thể như một phần thường quy của hồi sức tích cực, và việc nhận biết mối liên hệ AKI-CKD đã định hình lại AKI như một tình trạng có hậu quả lâu dài.
Debates
- Nên bắt đầu liệu pháp thay thế thận vào thời điểm nào ở bệnh nhân nặng bị AKI?
- Việc bắt đầu liệu pháp thay thế thận sớm hơn hay chờ đợi các chỉ định thông thường đã được thử nghiệm trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên với các kết quả khác nhau, và chiến lược thời điểm tối ưu vẫn là một câu hỏi đang được nghiên cứu.
Key figures
- John A. Kellum
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Lakhmir S. Chawla
Related topics
Seminal works
- khwaja-2012
- ronco-2019
- chawla-2014
Frequently asked questions
- Sự khác biệt giữa tổn thương thận cấp và bệnh thận mạn tính là gì?
- AKI là sự suy giảm đột ngột chức năng thận trong vài giờ đến vài ngày và có thể hồi phục, trong khi CKD là sự giảm chức năng thận kéo dài trong nhiều tháng hoặc nhiều năm; hai tình trạng này có liên quan, vì một đợt AKI có thể góp phần hoặc làm bộc lộ CKD.
- Tại sao AKI được phân giai đoạn?
- Phân giai đoạn theo tiêu chí KDIGO, sử dụng những thay đổi về creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu, cung cấp một thước đo mức độ nghiêm trọng được chuẩn hóa tương quan với kết quả và hỗ trợ mô tả và nghiên cứu nhất quán.