Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT)

Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) là một hình thức lọc máu ngoài cơ thể chậm, liên tục, được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân nặng bị tổn thương thận cấp nghiêm trọng, đặc biệt là những người có huyết động không ổn định. Bằng cách loại bỏ chất hòa tan và nước dần dần trong nhiều giờ đến nhiều ngày thay vì trong một phiên gián đoạn ngắn, CRRT nhằm mục đích kiểm soát dịch và chất hòa tan ổn định hơn với ít căng thẳng tuần hoàn đột ngột hơn.

Definition

Liệu pháp thay thế thận liên tục là một kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể được thực hiện liên tục (thường 24 giờ mỗi ngày) để thay thế chức năng bài tiết của thận ở bệnh nhân nặng, loại bỏ các chất hòa tan bằng khuếch tán và/hoặc đối lưu và nước bằng siêu lọc.

Scope

Chủ đề này bao gồm lý do cho CRRT, các phương thức chính và cơ chế khuếch tán và đối lưu mà chúng dựa vào, các câu hỏi về liều lượng và thời gian mà các thử nghiệm lớn đã giải quyết, và cách CRRT liên quan đến chạy thận nhân tạo ngắt quãng. Đây là một tổng quan giáo dục-tham khảo về phương thức; nó không đưa ra các chỉ định, cài đặt mạch, phác đồ chống đông máu hoặc hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân.

Key concepts

• Khuếch tán (lọc máu) và đối lưu (lọc máu)
• Siêu lọc và loại bỏ dịch
• Các phương thức CVVH, CVVHD và CVVHDF
• Liều lượng dịch thải (mL/kg/giờ)
• Thời điểm bắt đầu
• Khả năng dung nạp huyết động so với chạy thận nhân tạo ngắt quãng
• Chống đông máu mạch

Mechanisms

CRRT lưu thông máu qua một mạch ngoài cơ thể và một màng bán thấm. Các chất hòa tan được loại bỏ bằng khuếch tán khi dịch lọc chạy ngược chiều với máu (nguyên lý chạy thận nhân tạo) và bằng đối lưu khi một gradient áp suất kéo nước huyết tương chứa chất hòa tan qua màng (lọc máu), với thể tích được loại bỏ được thay thế bằng dịch thay thế. Việc loại bỏ dịch ròng đạt được bằng siêu lọc. Bởi vì quá trình trao đổi diễn ra chậm và liên tục, sự thay đổi áp suất thẩm thấu và thể tích nhẹ nhàng hơn so với chạy thận nhân tạo ngắt quãng, đây là lý do để ưu tiên CRRT ở những bệnh nhân huyết động không ổn định. Liều lượng được cung cấp được biểu thị bằng lưu lượng dịch thải chuẩn hóa theo trọng lượng cơ thể, và một mạch ngoài cơ thể thường yêu cầu chống đông máu để duy trì thông suốt.

Clinical relevance

CRRT là một phương thức hỗ trợ cơ quan cốt lõi trong thận học hồi sức cấp cứu, và việc hiểu các nguyên tắc, liều lượng và thời gian của nó là một phần của việc diễn giải bằng chứng thử nghiệm về hỗ trợ thận. Mục này mô tả phương thức và bằng chứng xung quanh nó để tham khảo và giáo dục; các lựa chọn về việc có nên, khi nào và làm thế nào để thực hiện thay thế thận cho một bệnh nhân cụ thể thuộc về đội ngũ điều trị.

Epidemiology

Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị tổn thương thận cấp nghiêm trọng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt nhận một số hình thức liệu pháp thay thế thận, và CRRT là một phương thức thường được sử dụng cho những người có huyết động không ổn định. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã cung cấp thông tin cho thực hành về cường độ điều trị và thời điểm bắt đầu.

History

Lọc máu động tĩnh mạch liên tục được giới thiệu vào cuối thế kỷ XX để hỗ trợ những bệnh nhân không ổn định không dung nạp tốt chạy thận nhân tạo ngắt quãng, và các kỹ thuật tĩnh mạch-tĩnh mạch có bơm sau đó đã thay thế phương pháp động tĩnh mạch ban đầu. Thử nghiệm Ronco (2000) đã thu hút sự chú ý đến câu hỏi về liều lượng được cung cấp, thử nghiệm RENAT và các nghiên cứu liên quan đã kiểm tra cường độ điều trị, và các thử nghiệm như AKIKI (Gaudry, 2016) và STARRT-AKI (2020) đã giải quyết thời điểm bắt đầu, cùng nhau định hình cách liệu pháp thay thế thận được kê đơn trong đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Debates

Khi nào nên bắt đầu liệu pháp thay thế thận trong AKI?

Việc bắt đầu sớm hơn, phòng ngừa có cải thiện kết quả so với việc chờ đợi các chỉ định thông thường đã được thử nghiệm trong một số thử nghiệm lớn với các kết quả khác nhau, và cân bằng bằng chứng không ủng hộ việc bắt đầu sớm thường quy khi không có chỉ định khẩn cấp.

Liều lượng được cung cấp cao hơn có cải thiện kết quả không?

Sau khi các tín hiệu ban đầu cho thấy lợi ích từ liệu pháp cường độ cao hơn, các thử nghiệm lớn hơn đã không xác nhận lợi thế về kết quả cho liều lượng dịch thải cao hơn, tập trung lại sự chú ý vào việc cung cấp một liều lượng đủ chứ không phải tối đa.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

CRRT khác với chạy thận nhân tạo ngắt quãng như thế nào?

CRRT loại bỏ chất hòa tan và dịch chậm và liên tục trong nhiều giờ, trong khi chạy thận nhân tạo ngắt quãng làm điều đó nhanh chóng trong vài giờ; phương pháp dần dần thường được dung nạp tốt hơn bởi những bệnh nhân huyết động không ổn định.

CRRT loại bỏ chất thải và dịch như thế nào?

Nó loại bỏ các chất hòa tan bằng khuếch tán qua màng (lọc máu) và/hoặc bằng đối lưu (lọc máu), và loại bỏ nước thừa bằng siêu lọc, tất cả trong một mạch ngoài cơ thể.