Bệnh thận do thuốc cản quang

Bệnh thận do thuốc cản quang — ngày càng được gọi là tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang — là tình trạng suy giảm cấp tính chức năng thận xảy ra sau khi tiêm thuốc cản quang chứa iod vào nội mạch. Nguyên nhân của nó đã được xem xét lại, bởi vì nhiều trường hợp AKI rõ ràng liên quan đến thuốc cản quang có thể phản ánh bệnh nền và thủ thuật của bệnh nhân hơn là chỉ do thuốc cản quang.

Definition

Bệnh thận do thuốc cản quang là tổn thương thận cấp — sự tăng creatinine huyết thanh vượt quá ngưỡng xác định trong vòng vài ngày — xảy ra sau khi tiêm thuốc cản quang chứa iod vào nội mạch và không thể quy cho nguyên nhân khác; thuật ngữ rộng hơn AKI liên quan đến thuốc cản quang phản ánh sự không chắc chắn về nguyên nhân trực tiếp.

Scope

Mục này bao gồm các cơ chế được đề xuất, các yếu tố nguy cơ được công nhận và cách tính điểm nguy cơ, câu hỏi còn tranh cãi về mức độ thuốc cản quang gây ra AKI, và bằng chứng về việc bù nước dự phòng. Đây là một tài liệu tham khảo về mặt khái niệm và không cung cấp ngưỡng hoặc phác đồ cho từng bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Thuốc cản quang chứa iod có thể gây tổn thương thận bằng những cơ chế nào?
• Ai có nguy cơ cao hơn, và nguy cơ đó được ước tính như thế nào?
• Bao nhiêu phần trăm AKI liên quan đến thuốc cản quang là do chính thuốc cản quang gây ra?
• Bằng chứng nói gì về việc bù nước tĩnh mạch dự phòng?

Key concepts

• Thuốc cản quang chứa iod
• AKI liên quan đến thuốc cản quang (thay đổi thuật ngữ)
• Thiếu oxy tủy thận
• Độc tính tế bào ống thận
• Bệnh thận mạn tính từ trước là một yếu tố nguy cơ
• Thang điểm nguy cơ Mehran
• Bù nước tĩnh mạch dự phòng

Mechanisms

Các cơ chế được đề xuất, được tóm tắt bởi Mehran và các đồng nghiệp, bao gồm co mạch và thiếu oxy ở tủy thận, độc tính trực tiếp lên biểu mô ống thận, và stress oxy hóa, với các đặc tính thẩm thấu và độ nhớt của thuốc cản quang góp phần. Tuy nhiên, các so sánh đối chứng hiện đại cho thấy ở nhiều bệnh nhân, tổn thương thận được quy cho thuốc cản quang phản ánh các tổn thương huyết động, nhiễm trùng hoặc thủ thuật đồng thời, đó là lý do tại sao lĩnh vực này đã chuyển sang thuật ngữ AKI liên quan đến thuốc cản quang để phân biệt sự liên quan với nguyên nhân.

Clinical relevance

AKI liên quan đến thuốc cản quang có liên quan đến các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh và can thiệp vì nó đã được liên kết với các kết quả bất lợi và vì bệnh thận từ trước làm tăng mối lo ngại; việc hiểu các cơ chế, yếu tố nguy cơ và giới hạn của việc quy kết nguyên nhân giúp giải thích cách đánh giá rủi ro đó. Mục này mang tính mô tả và không phải là cơ sở cho các quyết định cá nhân về chẩn đoán hình ảnh hoặc dự phòng.

Epidemiology

Tỷ lệ mắc được báo cáo thay đổi rộng rãi tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng, đường dùng và thể tích thuốc cản quang, thủ thuật, và đặc biệt là chức năng thận ban đầu của quần thể; bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính từ trước, đái tháo đường và không ổn định huyết động có nguy cơ ước tính cao hơn, như được thể hiện qua các công cụ như thang điểm nguy cơ Mehran.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn KDIGO năm 2012 đề cập đến việc phòng ngừa AKI do thuốc cản quang trong khuôn khổ AKI của nó. Thử nghiệm ngẫu nhiên AMACING (Nijssen và các đồng nghiệp, 2017) cho thấy việc bù nước tĩnh mạch dự phòng không kém hơn so với không dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được tiêm thuốc cản quang nội mạch, góp phần vào việc đánh giá lại việc dự phòng thường quy. Bài đánh giá của Mehran và các đồng nghiệp tổng hợp các cơ chế, rủi ro và cuộc tranh luận về nguyên nhân.

History

Bệnh thận do thuốc cản quang được mô tả là một mối nguy hiểm được công nhận của thuốc cản quang chứa iod trong thời đại các chất có áp suất thẩm thấu cao hơn, và các thang điểm nguy cơ như của Mehran (2004) đã chính thức hóa việc dự đoán nó. Khi các chất có áp suất thẩm thấu thấp hơn và đẳng áp thẩm thấu được đưa vào sử dụng và các nghiên cứu được kiểm soát tốt hơn xuất hiện, nguy cơ có thể quy kết đã được điều chỉnh giảm xuống, thử nghiệm AMACING đã đặt câu hỏi về việc bù nước dự phòng thường quy, và thuật ngữ đã chuyển sang AKI liên quan đến thuốc cản quang.

Debates

Thuốc cản quang thực sự gây ra bao nhiêu AKI?

Các nghiên cứu đối sánh theo xu hướng và đối chứng cho thấy một phần đáng kể AKI sau khi dùng thuốc cản quang là do bệnh đồng mắc hơn là do tác nhân, vì vậy đóng góp nguyên nhân độc lập của thuốc cản quang hiện đại đang được tranh luận.

Việc bù nước dự phòng thường quy có được đảm bảo ở bệnh nhân có nguy cơ cao không?

Thử nghiệm AMACING không tìm thấy lợi ích của việc bù nước tĩnh mạch dự phòng so với không bù nước ở bệnh nhân có nguy cơ cao, thách thức mặc định trước đây về dự phòng thường quy.

Key figures

• Roxana Mehran
• Steven D. Weisbord
• Estelle C. Nijssen
• Joachim E. Wildberger

Seminal works

• mehran-2019
• mehran-2004
• nijssen-2017

Frequently asked questions

Tại sao thuật ngữ 'AKI liên quan đến thuốc cản quang' hiện được ưu tiên hơn?

Bởi vì các nghiên cứu đối chứng chỉ ra rằng phần lớn tổn thương thận được thấy sau khi dùng thuốc cản quang là do bệnh nền và thủ thuật của bệnh nhân hơn là do chính thuốc cản quang, 'liên quan đến thuốc cản quang' mô tả thời điểm mà không phóng đại nguyên nhân.

Ai được coi là có nguy cơ cao hơn đối với AKI liên quan đến thuốc cản quang?

Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính từ trước, đái tháo đường, không ổn định huyết động và tiếp xúc với thể tích thuốc cản quang lớn hơn thường được ước tính có nguy cơ cao hơn, như được phản ánh trong các công cụ tính điểm nguy cơ.