Liệu pháp thay thế thận

Liệu pháp thay thế thận thay thế chức năng bài tiết của thận bị suy yếu, loại bỏ các chất thải và dịch thừa, đồng thời giúp điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan. Trong đơn vị hồi sức tích cực, liệu pháp này thường được thực hiện liên tục, và việc vận hành, theo dõi, cũng như quản lý hệ thống tuần hoàn là một phần quan trọng của công tác điều dưỡng hồi sức tích cực.

Definition

Liệu pháp thay thế thận là việc sử dụng một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và màng bán thấm để thực hiện các chức năng bài tiết của thận — loại bỏ chất hòa tan và dịch — ở bệnh nhân suy thận, được thực hiện dưới dạng liên tục, ngắt quãng, hoặc các phương thức lai.

Scope

Mục này giới thiệu các nguyên tắc của liệu pháp thay thế thận ở bệnh nhân nặng — các quá trình cơ bản của khuếch tán và đối lưu, các phương thức chính bao gồm các dạng liên tục và ngắt quãng, và bằng chứng rộng rãi về thời điểm bắt đầu điều trị. Mục này trình bày những điều này như những yếu tố tham khảo thiết yếu và không chỉ định các phác đồ, cài đặt, hoặc chế độ chống đông máu cho từng bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Những quá trình vật lý nào cho phép một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể loại bỏ chất hòa tan và dịch?
• Các phương thức thay thế thận liên tục và ngắt quãng khác nhau như thế nào, và mỗi phương thức được sử dụng khi nào?
• Bằng chứng cho thấy điều gì về thời điểm bắt đầu liệu pháp thay thế thận trong tổn thương thận cấp?

Key concepts

• Khuếch tán và đối lưu
• Lọc máu, lọc máu liên tục, và lọc máu thẩm tách
• Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT)
• Lọc máu ngắt quãng
• Siêu lọc và loại bỏ dịch
• Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và chống đông máu
• Thời điểm bắt đầu
• Thanh thải chất hòa tan và liều lượng

Mechanisms

Máu được lưu thông qua một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và qua một màng bán thấm, nơi các chất hòa tan được loại bỏ bằng khuếch tán (chuyển động theo gradient nồng độ, như trong lọc máu) hoặc bằng đối lưu (kéo dung môi trong quá trình siêu lọc, như trong lọc máu liên tục), và dịch thừa được loại bỏ bằng siêu lọc. Liệu pháp thay thế thận liên tục thực hiện quá trình này chậm rãi trong 24 giờ, phù hợp với bệnh nhân huyết động không ổn định, trong khi lọc máu ngắt quãng đạt được sự thanh thải nhanh chóng trong các phiên ngắn hơn; hệ thống tuần hoàn đòi hỏi sự quản lý cẩn thận và thường cần một dạng chống đông máu nào đó (Tolwani, 2012). Bằng cách kiểm soát cân bằng dịch và nồng độ chất hòa tan, liệu pháp này cũng giúp điều chỉnh các rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan do suy thận.

Clinical relevance

Liệu pháp thay thế thận là một phương thức hỗ trợ cơ quan phổ biến trong hồi sức tích cực, và việc vận hành hệ thống tuần hoàn, theo dõi loại bỏ dịch, và nhận biết các biến chứng là những trách nhiệm điều dưỡng hồi sức tích cực được xác định. Mục này mô tả các nguyên tắc, phương thức và bằng chứng để tham khảo và giáo dục; đây không phải là một phác đồ để kê đơn hoặc điều chỉnh liệu pháp cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào.

Evidence & guidelines

Các bài đánh giá mô tả các nguyên tắc và thực hành của liệu pháp thay thế thận liên tục cho tổn thương thận cấp (Tolwani, 2012). Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn STARRT-AKI đã kiểm tra xem liệu việc bắt đầu liệu pháp thay thế thận sớm hơn so với tiêu chuẩn có cải thiện kết quả ở bệnh nhân nặng bị tổn thương thận cấp hay không (STARRT-AKI Investigators, 2020), cung cấp thông tin cho cuộc thảo luận đang diễn ra về thời điểm bắt đầu.

Debates

Thời điểm bắt đầu trong tổn thương thận cấp

Việc bắt đầu liệu pháp thay thế thận sớm (trước khi các chỉ định kinh điển xuất hiện) hay chờ đợi đã được thử nghiệm trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, với các thử nghiệm lớn không cho thấy lợi ích từ một chiến lược tăng tốc thường quy; thời điểm tối ưu vẫn là một câu hỏi đang được tranh luận.

Seminal works

• tolwani-2012
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa liệu pháp thay thế thận liên tục và ngắt quãng là gì?

Liệu pháp thay thế thận liên tục loại bỏ chất hòa tan và dịch chậm rãi trong khoảng 24 giờ và thường được sử dụng cho bệnh nhân huyết động không ổn định, trong khi lọc máu ngắt quãng đạt được sự thanh thải nhanh hơn trong các phiên ngắn hơn.

Khi nào thì liệu pháp thay thế thận được bắt đầu trong tổn thương thận cấp?

Liệu pháp này được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân suy thận đe dọa cân bằng dịch, điện giải hoặc kiềm toan. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã kiểm tra xem liệu việc bắt đầu sớm hơn có cải thiện kết quả hay không, và việc bắt đầu tăng tốc thường quy chưa được chứng minh là có lợi, do đó thời điểm vẫn được cá nhân hóa và đang được tranh luận.