Hoại tử ống thận cấp

Hoại tử ống thận cấp (ATN) là dạng phổ biến nhất của tổn thương thận cấp nội tại, do tổn thương biểu mô ống thận từ thiếu máu cục bộ hoặc các chất gây độc thận. Mặc dù tên gọi lịch sử của nó, tổn thương chủ yếu thường là tổn thương tế bào ống thận dưới mức gây chết tế bào (sublethal) hơn là hoại tử rõ ràng, và thuật ngữ 'tổn thương ống thận cấp' ngày càng được ưa dùng hơn.

Definition

Hoại tử ống thận cấp là tổn thương thận cấp nội tại do tổn thương các tế bào biểu mô ống thận, thường nhất là do thiếu máu cục bộ hoặc tiếp xúc với chất gây độc thận, dẫn đến suy giảm chức năng ống thận và giảm độ lọc cầu thận.

Scope

Mục này mô tả sinh lý bệnh, các nguyên nhân chính (thiếu máu cục bộ và độc thận), và diễn biến điển hình của ATN như là nguyên nhân nội tại hàng đầu gây AKI ở bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân nặng. Đây là tài liệu tham khảo về cơ chế và diễn biến tự nhiên và không đưa ra khuyến nghị quản lý cá nhân.

Core questions

• Điều gì làm tổn thương biểu mô ống thận trong ATN, và điều đó làm giảm độ lọc cầu thận như thế nào?
• ATN do thiếu máu cục bộ và ATN do độc thận khác nhau như thế nào?
• Tại sao 'tổn thương ống thận cấp' thường được ưu tiên hơn 'hoại tử ống thận cấp'?
• Diễn biến lâm sàng dự kiến và khả năng hồi phục là gì?

Key concepts

• Tổn thương tế bào biểu mô ống thận
• ATN do thiếu máu cục bộ
• ATN do độc thận
• Bong tróc tế bào ống thận và hình thành trụ
• Phản hồi ống-cầu thận
• Giai đoạn duy trì và hồi phục
• Trụ hạt màu nâu bùn

Mechanisms

Trong ATN do thiếu máu cục bộ, lưu lượng máu thận giảm làm cạn kiệt năng lượng của tế bào ống thận, gây mất phân cực tế bào, phá vỡ bộ xương tế bào, bong tróc các tế bào sống và không sống vào lòng ống, và tạo thành các trụ tắc nghẽn; sự rò rỉ ngược của dịch lọc và phản hồi ống-cầu thận tiếp tục làm giảm độ lọc cầu thận. ATN do độc thận liên quan đến độc tính tế bào trực tiếp từ các tác nhân tập trung hoặc được xử lý bởi các ống thận. Các mô tả hiện đại, được tóm tắt bởi Kellum và Prowle và bởi Ronco và cộng sự, nhấn mạnh rằng phần lớn tổn thương biểu mô là dưới mức gây chết tế bào và có khả năng hồi phục, với viêm và thay đổi vi mạch góp phần, do đó 'hoại tử' cấu trúc được ngụ ý bởi tên gọi kinh điển thường bị hạn chế.

Clinical relevance

ATN chiếm một phần lớn AKI nội tại trong bệnh viện và đơn vị chăm sóc tích cực, và việc hiểu các cơ chế của nó là cơ sở để nhận biết các tổn thương do thiếu máu cục bộ và độc thận cũng như dự đoán một giai đoạn duy trì tiếp theo là khả năng hồi phục. Mục này truyền đạt các khái niệm và không phải là cơ sở để chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

ATN là nguyên nhân chủ yếu gây AKI nội tại ở bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân nặng, thường phát sinh trong bối cảnh nhiễm trùng huyết, phẫu thuật lớn, hạ huyết áp và tiếp xúc với chất gây độc thận; mức độ nghiêm trọng và sự hiện diện của suy đa tạng ảnh hưởng đến khả năng và mức độ hồi phục chức năng thận.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn KDIGO năm 2012 đưa ra khung đánh giá và quản lý hỗ trợ AKI, bao gồm tổn thương do thiếu máu cục bộ và độc thận. Nghiên cứu VA/NIH ATN (Palevsky và cộng sự, 2008) là một thử nghiệm ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt ở bệnh nhân AKI nặng, cho thấy không có lợi ích nào của liệu pháp thay thế thận tích cực hơn so với ít tích cực hơn, cung cấp thông tin về cách hỗ trợ thận được thực hiện trong bối cảnh này. Các bài đánh giá của Ronco và của Kellum và Prowle tổng hợp sinh lý bệnh học hiện tại.

History

Khái niệm bệnh lý lâm sàng về hoại tử ống thận cấp xuất hiện từ những quan sát về chấn thương do nghiền nát và sốc vào đầu đến giữa thế kỷ XX, khi tổn thương ống thận được liên kết với suy thận cấp. Các công trình sau đó đã tinh chỉnh sự hiểu biết từ hoại tử thuần túy về cấu trúc sang một phổ tổn thương ống thận dưới mức gây chết tế bào, viêm và rối loạn chức năng vi mạch, thúc đẩy thuật ngữ thay thế 'tổn thương ống thận cấp'.

Debates

'Hoại tử' có phải là một mô tả chính xác không?

Vì các nghiên cứu sinh thiết và thực nghiệm thường cho thấy tổn thương dưới mức gây chết tế bào hơn là chết tế bào lan rộng, nhiều tác giả cho rằng 'tổn thương ống thận cấp' phản ánh đúng hơn mô học, mặc dù 'hoại tử ống thận cấp' vẫn được sử dụng phổ biến.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Hai nguyên nhân chính gây hoại tử ống thận cấp là gì?

Thiếu máu cục bộ (giảm tưới máu thận, như trong sốc hoặc nhiễm trùng huyết) và các chất gây độc thận là hai nguyên nhân chính gây tổn thương biểu mô ống thận trong ATN.

Thận có thể hồi phục sau hoại tử ống thận cấp không?

Vì các tế bào biểu mô ống thận có thể tái tạo, chức năng thận thường hồi phục sau khi loại bỏ tác nhân gây tổn thương, mặc dù sự hồi phục có thể không hoàn toàn, đặc biệt với tổn thương nặng hoặc kéo dài.