Phân loại và Cơ chế AKI

Tổn thương thận cấp được phân loại theo mức độ nghiêm trọng, sử dụng các hệ thống phân giai đoạn đồng thuận, và theo cơ chế, sử dụng cách phân chia lâu đời thành các nguyên nhân trước thận, tại thận (nội tại), và sau thận. Chủ đề này giải thích cách AKI được định nghĩa và phân giai đoạn bằng tiêu chí KDIGO và cách ba loại cơ chế này liên quan đến sinh lý bệnh của sự suy giảm đột ngột chức năng thận.

Definition

Phân loại AKI đề cập đến các hệ thống đồng thuận định nghĩa và phân giai đoạn tổn thương thận cấp bằng những thay đổi trong creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu, cùng với việc nhóm các nguyên nhân theo cơ chế thành trước thận (giảm tưới máu), tại thận (tổn thương trực tiếp nephron), và sau thận (tắc nghẽn).

Scope

Mục này bao gồm định nghĩa và phân giai đoạn AKI (tiêu chí creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu; RIFLE, AKIN, và KDIGO), khung trước thận/tại thận/sau thận, và khái niệm rằng một đợt AKI có thể tiến triển thành bệnh thận mạn tính. Đây là một tài liệu tham khảo về khái niệm và không cung cấp ngưỡng chẩn đoán cho từng trường hợp cụ thể.

Core questions

• Tiêu chí KDIGO định nghĩa và phân giai đoạn AKI như thế nào?
• Điều gì phân biệt AKI trước thận, tại thận và sau thận?
• Tại sao RIFLE và AKIN được phát triển và KDIGO liên quan đến chúng như thế nào?
• Mức độ nghiêm trọng của AKI liên quan đến kết quả ngắn hạn và dài hạn như thế nào?

Key concepts

• Phân giai đoạn KDIGO (giai đoạn 1-3)
• Tiêu chí creatinine huyết thanh
• Tiêu chí lượng nước tiểu
• Tăng nitơ phi protein huyết trước thận
• AKI tại thận (nội tại)
• AKI sau thận (tắc nghẽn)
• Tiêu chí RIFLE và AKIN
• Chuyển tiếp từ AKI sang CKD

Mechanisms

AKI trước thận là kết quả của việc giảm tưới máu thận hiệu quả (giảm thể tích, cung lượng tim thấp, giãn mạch hệ thống), làm giảm độ lọc cầu thận trong khi các ống thận vẫn còn nguyên vẹn về cấu trúc; nó thường có thể hồi phục nếu tưới máu được phục hồi. AKI tại thận phản ánh tổn thương trực tiếp đến nephron — phổ biến nhất là biểu mô ống thận trong hoại tử ống thận cấp, nhưng cũng có thể là cầu thận, mô kẽ, hoặc mạch máu. AKI sau thận xảy ra sau khi tắc nghẽn dòng chảy nước tiểu, làm tăng áp lực ống thận và giảm độ lọc. Trong mỗi trường hợp, hậu quả chức năng là sự suy giảm độ lọc cầu thận được thể hiện bằng creatinine huyết thanh tăng và/hoặc lượng nước tiểu giảm, mà các hệ thống phân giai đoạn định lượng. Tổn thương dai dẳng hoặc nghiêm trọng, như Chawla và các đồng nghiệp mô tả, có thể để lại mất nephron còn lại và góp phần vào bệnh thận mạn tính.

Clinical relevance

Phân loại AKI theo giai đoạn và theo cơ chế giúp tổ chức việc đánh giá bệnh nhân có creatinine tăng và định hướng tìm kiếm các nguyên nhân có thể hồi phục; đây là kiến thức nền tảng cho chuyên ngành thận học và hồi sức cấp cứu. Mục này giải thích các khái niệm phân loại và không phải là một phác đồ chẩn đoán hoặc điều trị cụ thể.

Epidemiology

Trong các quần thể bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân nặng, giai đoạn KDIGO cao hơn luôn liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính sau đó cao hơn, đây là một phần lý do cho việc phân giai đoạn tiêu chuẩn hóa.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn KDIGO năm 2012 đã hài hòa các định nghĩa RIFLE (2004) và AKIN (2007) trước đó thành một hệ thống phân giai đoạn duy nhất dựa trên creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu và là tài liệu tham khảo chủ yếu để phân loại. Các bài đánh giá của Ronco và các đồng nghiệp cùng Kellum và Prowle đặt khung cơ chế trong sinh lý bệnh hiện tại.

History

Thuật ngữ mô tả 'suy thận cấp' đã nhường chỗ cho các định nghĩa theo cấp độ với tiêu chí RIFLE của ADQI vào năm 2004 và sự tinh chỉnh của AKIN vào năm 2007, đã giới thiệu thuật ngữ 'tổn thương thận cấp' để bao quát toàn bộ phổ từ thay đổi chức năng nhẹ đến suy thận rõ ràng. Hướng dẫn KDIGO năm 2012 đã hợp nhất chúng thành một sơ đồ phân giai đoạn thống nhất, trong khi phân loại cơ chế trước thận/tại thận/sau thận có nguồn gốc lâm sàng lâu đời hơn nhiều.

Debates

Creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu có đủ để định nghĩa AKI không?

Cả hai dấu hiệu đều chậm và phản ánh không hoàn hảo độ lọc cầu thận, thúc đẩy sự quan tâm đến các dấu ấn sinh học tổn thương và các biện pháp chức năng; cách tốt nhất để định nghĩa và phát hiện AKI sớm hơn vẫn còn đang được tranh luận.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Lakhmir S. Chawla

Seminal works

• khwaja-2012
• ronco-2019

Frequently asked questions

Ba giai đoạn KDIGO của AKI là gì?

KDIGO định nghĩa ba giai đoạn với mức độ nghiêm trọng tăng dần dựa trên mức độ tăng creatinine huyết thanh và mức độ cũng như thời gian giảm lượng nước tiểu, trong đó giai đoạn 3 đại diện cho tổn thương nghiêm trọng nhất.

Sự khác biệt giữa AKI trước thận và AKI tại thận là gì?

AKI trước thận là sự suy giảm chức năng do giảm tưới máu thận với các ống thận còn nguyên vẹn và thường có thể hồi phục khi tưới máu được phục hồi, trong khi AKI tại thận liên quan đến tổn thương cấu trúc trực tiếp đến nephron, điển hình là các ống thận trong hoại tử ống thận cấp.