Liệu pháp thay thế thận trong hồi sức cấp cứu

Liệu pháp thay thế thận (RRT) là việc sử dụng các kỹ thuật ngoài cơ thể để thực hiện chức năng bài tiết và điều hòa nội môi của thận khi tổn thương thận cấp trở nên nghiêm trọng. Trong đơn vị hồi sức tích cực, liệu pháp này có thể được thực hiện liên tục hoặc ngắt quãng, và phương thức, thời điểm, cũng như liều lượng của nó đã là chủ đề của các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn.

Definition

Liệu pháp thay thế thận trong hồi sức cấp cứu là hỗ trợ ngoài cơ thể — bằng liệu pháp thay thế thận liên tục, chạy thận nhân tạo ngắt quãng, hoặc các kỹ thuật lai — được sử dụng để quản lý cân bằng chất tan, dịch và kiềm toan ở bệnh nhân nặng bị tổn thương thận cấp nghiêm trọng.

Scope

Mục này mô tả các nguyên tắc và phương thức của RRT cho AKI ở bệnh nhân nặng (các kỹ thuật liên tục, ngắt quãng và lai), các chỉ định thông thường, và bằng chứng thử nghiệm về liều lượng và thời điểm. Đây là tài liệu tham khảo về các khái niệm và bằng chứng, không phải là một phác đồ kê đơn lọc máu cho từng cá nhân.

Core questions

• Liệu pháp thay thế thận thay thế những chức năng nào trong AKI nặng?
• Các phương thức liên tục và ngắt quãng khác nhau như thế nào?
• Các chỉ định thông thường để bắt đầu RRT là gì?
• Bằng chứng ngẫu nhiên cho thấy điều gì về liều lượng và thời điểm của RRT?

Key concepts

• Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT)
• Chạy thận nhân tạo ngắt quãng
• Các liệu pháp lai / ngắt quãng kéo dài
• Khuếch tán và đối lưu (nguyên tắc thanh thải)
• Liều lượng và cường độ RRT
• Thời điểm bắt đầu (sớm so với trì hoãn)
• Các chỉ định thông thường cho RRT

Mechanisms

RRT loại bỏ chất tan và dịch qua màng bán thấm chủ yếu bằng khuếch tán (chạy thận nhân tạo) và đối lưu (lọc máu), với các phương thức liên tục diễn ra chậm trong 24 giờ và các phương thức ngắt quãng diễn ra nhanh hơn trong vài giờ; các kỹ thuật lai nằm ở giữa. Việc lựa chọn giữa các phương thức trong hồi sức cấp cứu cân bằng khả năng dung nạp huyết động, kiểm soát chất tan và dịch, và các yếu tố hậu cần. Ngoài phương thức, liều lượng được kê đơn (dịch thải hoặc độ thanh thải) và thời điểm bắt đầu là những yếu tố chính mà các thử nghiệm đã kiểm tra.

Clinical relevance

RRT là nền tảng của thận học hồi sức cấp cứu đối với AKI nặng, và việc hiểu rõ các phương thức, chỉ định, và bằng chứng hỗ trợ của nó là điều cần thiết để diễn giải cách hỗ trợ thận được sử dụng trong đơn vị hồi sức tích cực. Mục này truyền đạt các khái niệm và bằng chứng thử nghiệm và không phải là cơ sở cho các quyết định kê đơn cá nhân.

Epidemiology

Một số ít bệnh nhân bị AKI trong đơn vị hồi sức tích cực tiến triển đến mức cần RRT, nhưng nhóm nhỏ này có mức độ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong cao; các chỉ định thông thường để bắt đầu bao gồm tăng kali máu kháng trị, nhiễm toan, quá tải dịch, và các biến chứng urê huyết, trong khi thời điểm bắt đầu khi không có các trường hợp cấp cứu như vậy đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn KDIGO năm 2012 nêu rõ các chỉ định, phương thức và nguyên tắc định liều cho RRT trong AKI. Nghiên cứu VA/NIH ATN (Palevsky và cộng sự, 2008) không tìm thấy lợi ích nào của liều RRT cường độ cao hơn so với liều cường độ thấp hơn. Các thử nghiệm về thời điểm bắt đầu đã có sự khác biệt: AKIKI (Gaudry và cộng sự, 2016) và IDEAL-ICU (Barbar và cộng sự, 2018) không tìm thấy lợi ích tổng thể về tỷ lệ sống sót từ việc bắt đầu sớm hơn, và thử nghiệm STARRT-AKI lớn (2020) cũng không tìm thấy lợi ích và báo hiệu những tác hại tiềm tàng của một chiến lược tăng tốc, định hình một cách tiếp cận thận trọng chung đối với thời điểm.

History

Hỗ trợ thận ngoài cơ thể đã chuyển từ chạy thận nhân tạo ngắt quãng sang các kỹ thuật liên tục được phát triển vào những năm 1970 và 1980 để phù hợp với bệnh nhân nặng có huyết động không ổn định, giúp định nghĩa thận học hồi sức cấp cứu như một lĩnh vực. Từ những năm 2000 trở đi, các thử nghiệm ngẫu nhiên về liều RRT (ATN, RENAL) và về thời điểm bắt đầu (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) đã dần dần tinh chỉnh thực hành và làm giảm bớt sự nhiệt tình ban đầu đối với các chiến lược cường độ cao hoặc sớm.

Debates

Khi nào nên bắt đầu liệu pháp thay thế thận ở bệnh nhân AKI nặng?

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc bắt đầu sớm hơn so với trì hoãn khi không có chỉ định cấp cứu nhìn chung không tìm thấy lợi ích về tỷ lệ sống sót từ việc bắt đầu sớm, và một số báo hiệu tác hại tiềm tàng, do đó thời điểm tối ưu — và cách cá nhân hóa nó — vẫn còn gây tranh cãi.

Liều RRT cao hơn có cải thiện kết quả không?

Các thử nghiệm lớn bao gồm nghiên cứu VA/NIH ATN không tìm thấy lợi ích nào của hỗ trợ thận cường độ cao hơn so với liều tiêu chuẩn, thiết lập một mục tiêu liều lượng thay vì tăng liều như là tiêu chuẩn.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa liệu pháp thay thế thận liên tục và ngắt quãng là gì?

Liệu pháp thay thế thận liên tục loại bỏ chất tan và dịch chậm trong khoảng 24 giờ và thường được sử dụng cho bệnh nhân có huyết động không ổn định, trong khi chạy thận nhân tạo ngắt quãng mang lại độ thanh thải nhanh hơn trong vài giờ; các kỹ thuật lai kết hợp các đặc điểm của cả hai.

Bắt đầu lọc máu sớm hơn ở bệnh nhân AKI nặng có cải thiện tỷ lệ sống sót không?

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh việc bắt đầu sớm hơn so với trì hoãn, ở những bệnh nhân không có chỉ định cấp cứu, nhìn chung không tìm thấy lợi ích về tỷ lệ sống sót từ việc bắt đầu sớm hơn, điều này ủng hộ một cách tiếp cận thận trọng hơn là phản xạ sớm.