Tarama Süreçlerinde Ortak Karar Verme
Ortak karar verme, klinisyenin tek başına karar vermesi yerine, klinisyen ve hastanın birlikte bir tarama testinin faydalarını ve zararlarını hastanın değerleri ve koşullarıyla karşılaştırarak değerlendirdiği bir süreçtir. Bu süreç, net faydasının az veya belirsiz olduğu ve iyi bilgilendirilmiş makul kişilerin farklı seçimler yapabileceği tarama tercihleri için özellikle önem taşımaktadır.
Tanım
Tarama süreçlerinde ortak karar verme, klinisyenin bir tarama seçeneğinin faydaları, zararları ve belirsizlikleri hakkındaki kanıtları aktardığı, hastanın kendi değerlerini ve tercihlerini ifade ettiği ve ikilinin genellikle yapılandırılmış karar destek araçları ile desteklenerek birlikte bir tarama kararına ulaştığı işbirlikçi bir süreçtir.
Kapsam
Bu konu, tarama süreçlerinde ortak karar vermenin gerekçesini, sürecin adımlarını, karar destek araçlarının ve dengeli risk iletişiminin rolünü ve en ilgili olduğu tarama bağlamlarını kapsamaktadır. Konu, metodolojik ve iletişimsel bir başlık olarak sunulmaktadır; herhangi bir bireyin belirli bir taramayı kabul edip etmemesi gerektiğine dair bir reçete sunmamaktadır.
Temel sorular
- Bazı tarama kararları neden herkes için açıkça faydalı olmak yerine tercih-duyarlıdır?
- Ortak karar verme görüşmesini hangi adımlar oluşturmaktadır?
- Taramanın faydaları ve zararları nasıl tarafsız bir şekilde iletilebilir?
- Karar destek araçları nelerdir ve tarama seçimleri üzerinde ne gibi etkileri vardır?
- Hangi tarama durumlarında ortak karar verme en güçlü şekilde endikedir?
Anahtar kavramlar
- Tercih-duyarlı kararlar
- Seçim konuşması, seçenek konuşması ve karar konuşması
- Fayda ve zararların dengeli sunumu
- Mutlak risk iletişimi ve göreceli risk iletişimi
- Karar destek araçları
- Hasta değerleri ve bilgilendirilmiş seçim
- Karar çatışması
Mekanizmalar
Ortak karar verme, Elwyn ve arkadaşlarının (2012) modelinde belirtildiği üzere, tipik olarak seçim konuşması (bir seçimin var olduğunu işaret etme), seçenek konuşması (seçenekleri ve bunların fayda ve zararlarını açıklama) ve karar konuşması (hastanın tercihlerini ortaya çıkarma ve entegre etme) şeklinde ilerlemektedir. Etkili risk iletişimi, sonuçları mutlak sayılar ve doğal frekanslar halinde sunmakta ve faydaları ile zararları simetrik olarak çerçevelemektedir, zira Zipkin ve arkadaşlarının (2014) incelemesinde belirtildiği gibi, sunum biçimleri aksi takdirde seçimleri yanlı hale getirebilmektedir. Karar destek araçları, bu alışverişi açık olasılıklar ve değer açıklığı ile yapılandırmaktadır ve Stacey ve arkadaşlarının (2017) Cochrane derlemesi, bu araçların bilgiyi artırdığını, risk algısının doğruluğunu iyileştirdiğini ve karar çatışmasını azalttığını bulmuştur.
Klinik önem
Prostat spesifik antijen testi yaptırıp yaptırmama veya belirli kanser taramalarına ne zaman başlanıp ne zaman son verileceği gibi tarama kararları genellikle küçük veya belirsiz bir net faydaya sahiptir; bu nedenle doğru seçim, bir kişinin erken teşhisi yanlış pozitifler, ek testler ve aşırı tanıya karşı nasıl değerlendirdiğine bağlıdır. Ortak karar verme, bu tercih-duyarlı durumlar için önerilen yaklaşımdır. Bu madde, süreci ve kanıtlarını açıklamaktadır; tarama yapılıp yapılmayacağına dair bir tavsiye niteliği taşımamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Karar destek araçları, geniş kapsamlı bir Cochrane sistematik derlemesinde değerlendirilmiş ve anksiyeteyi artırmadan bilginin ve risk algısının iyileştiğini, karar çatışmasının azaldığını göstermiştir (Stacey ve ark., 2017). Risk iletişimine yönelik kanıta dayalı ilkeler ise Zipkin ve arkadaşları (2014) tarafından sentezlenmiştir. ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (US Preventive Services Task Force) dahil olmak üzere başlıca kılavuz kuruluşları, faydası hassas bir dengeye sahip çeşitli taramalar için ortak veya bilgilendirilmiş karar vermeyi önermektedir. Kavramsal temeller, Elwyn ve arkadaşlarının (2012) ortaya koyduğu model ve Charles ve arkadaşlarının (1997) daha önceki tanımlayıcı çalışmalarıdır.
Tarihçe
Ortak karar verme, 1990'larda ayrı bir model olarak ifade edilmiş, Charles ve arkadaşları (1997) temel özelliklerini tanımlamış ve Elwyn ve arkadaşları (2012) tarafından pratik üç adımlı bir modele dönüştürülerek resmileştirilmiştir. Tarama alanındaki uygulaması, aşırı tanı ve bazı taramaların küçük net faydasına ilişkin kanıtların tek bir önerinin tüm hastalara uymayacağını açıkça ortaya koyması ve karar destek araçlarının deneme kanıtlarını biriktirmesiyle gelişmiştir.
Tartışmalar
- Ortak karar verme, rutin uygulama kısıtlamaları dahilinde uygulanabilir mi?
- Gerçek ortak karar verme, yoğun klinik karşılaşmalarda eksik olabilecek zaman, beceri ve araçlar gerektirmektedir; bu durum, sürecin büyük ölçekte nasıl uygulanacağı ve karar destek araçlarının klinisyen görüşmelerinin yerine geçip geçemeyeceği veya bunları destekleyip destekleyemeyeceği konusunda soruları gündeme getirmektedir.
- Risk çerçevelemesi tarama seçimlerini yönlendirir mi?
- Fayda ve zararların göreceli veya mutlak terimlerle ya da farklı referans noktalarıyla nasıl sunulduğu, kişilerin yaptığı seçimleri değiştirebilmektedir; bu nedenle gerçekten dengeli bir iletişim sağlamak, çözülmüş bir sorun olmaktan ziyade metodolojik bir zorluk teşkil etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Glyn Elwyn
- Cathy Charles
- Dawn Stacey
- Michael J. Barry
İlgili konular
Temel eserler
- elwyn-2012
- charles-1997
- stacey-2017
Sıkça sorulan sorular
- Ortak karar verme neden bazı tarama testleri için önerilirken diğerleri için önerilmemektedir?
- Bir tarama açıkça faydası zararından çok daha fazla olduğunda, basit bir öneri yeterli olmaktadır; ortak karar verme, net faydanın az veya belirsiz olduğu ve bir kişinin erken teşhisi yanlış pozitifler ve aşırı tanı gibi zararlara karşı nasıl değerlendirdiğine bağlı olan tercih-duyarlı seçimler için ayrılmıştır.
- Karar destek aracı nedir?
- Karar destek aracı, seçenekleri ve bunların faydalarını ve zararlarını açık terimlerle sunan ve bir kişinin kendisi için neyin önemli olduğunu netleştirmesine yardımcı olan broşür, video veya etkileşimli program gibi yapılandırılmış bir araçtır; sistematik derleme kanıtları, karar destek araçlarının bilgiyi ve risk algısını iyileştirdiğini ve karar çatışmasını azalttığını göstermektedir.