Öncül Süre Yanılgısı, Uzun Süre Yanılgısı ve Aşırı Tanı
Tarama, erken teşhisi faydalı gibi gösterebilmektedir, gerçekte öyle olmasa bile, çünkü üç sistematik yanılgı, görünen faydayı artırmaktadır: öncül süre yanılgısı, ölümü ertelemeden ölçülen sağkalımı uzatmakta, uzun süre yanılgısı, yavaş büyüyen hastalıkları tercihli olarak yakalamakta ve aşırı tanı, hiçbir zaman zarar vermeyecek hastalıkları tespit etmektedir. Bu yanılgıları tanımak, bir tarama programının gerçekten hayat kurtarıp kurtarmadığını değerlendirmek için elzemdir.
Tanım
Öncül süre yanılgısı, yalnızca bir hastalığın daha erken teşhis edilmesiyle ortaya çıkan sağkalımın görünürdeki uzamasıdır; uzun süre yanılgısı, taramayla tespit edilen vakalar arasında yavaş ilerleyen, daha az agresif hastalıkların aşırı temsilidir; ve aşırı tanı, kişinin yaşam süresi boyunca hiçbir zaman semptom veya ölüme neden olmayacak bir hastalığın tespitidir.
Kapsam
Bu konu, öncül süre yanılgısını, uzun süre yanılgısını (ve bunun aşırı formu olan aşırı tanıyı), bunların sağkalım istatistiklerini nasıl çarpıttığını ve randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen hastalığa özgü mortalitenin neden panzehir olduğunu açıklamaktadır. Bu, tarama kanıtlarını değerlendirmek için metodolojik bir konudur, herhangi bir bireyin taranması gerekip gerekmediği konusunda bir tavsiye değildir.
Temel sorular
- Hastalığı daha erken teşhis etmek, ölümü geciktirmeden sağkalım istatistiklerini nasıl uzatmaktadır?
- Periyodik tarama neden yavaş büyüyen hastalıkları tercihli olarak tespit etmektedir?
- Aşırı tanı nedir ve yanlış pozitiften nasıl ayırt edilmektedir?
- Tespit noktasından itibaren sağkalım, tarama faydasının neden yanıltıcı bir ölçüsüdür?
- Bu yanılgılara karşı hangi çalışma tasarımları ve son noktalar koruma sağlamaktadır?
Anahtar kavramlar
- Öncül süre yanılgısı
- Uzun süre yanılgısı
- Aşırı tanı
- Aşırı tedavi
- Sağkalım ve mortalite son noktaları
- Yavaş ilerleyen (indolent) ve agresif hastalık
- Randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen hastalığa özgü mortalite
Mekanizmalar
Öncül süre yanılgısı, sağkalımın geleneksel olarak teşhisten itibaren ölçülmesi nedeniyle ortaya çıkmaktadır: teşhisi daha erkene almak, ölüm anı değişmese bile ölçülen sağkalıma öncül süreyi eklemektedir. Uzun süre yanılgısı, yavaş ilerleyen tümörlerin tespit edilebilir bir klinik öncesi fazda daha uzun süre kalması nedeniyle ortaya çıkmaktadır, bu nedenle periyodik bir tarama, ekranlar arasında semptom olarak ortaya çıkan hızlı büyüyen tümörlere göre onları yakalama olasılığı daha yüksektir; taranan grup bu şekilde daha iyi prognozlu hastalıklarla zenginleşmektedir. Aşırı tanı, uzun süre yanılgısının sınırlayıcı bir durumudur; burada tespit edilen hastalık o kadar yavaş ilerler (veya kişinin önce başka bir nedenden ölme olasılığı yüksektir) ki, hiçbir zaman zarar vermeyecektir. Her üçü de ölümleri mutlaka azaltmadan sağkalım istatistiklerini şişirdiği için, taranan ve taranmayan popülasyonların randomize bir karşılaştırmasında ölçülen hastalığa özgü mortalite standart bir güvencedir.
Klinik önem
Bu yanılgılar, bir tarama testinin beş yıllık sağkalımı artırırken ve tanı sayısını yükseltirken genel mortaliteyi değiştirmemesini açıklamaktadır ve aşırı tanının, kişiyi hiçbir zaman tehdit etmeyen bir hastalığın tedavisine yol açmasını açıklamaktadır. Bu kavramlar, tarama kanıtlarını değerlendirmek için merkezi öneme sahiptir; faydanın nasıl ölçüldüğünü ve potansiyel olarak abartıldığını tanımlamaktadırlar ve bireysel tarama kararları için bir rehber niteliğinde değildirler.
Epidemiyoloji
Aşırı tanı, bir programın başlatılmasından sonra taranarak tespit edilen bir kanserin insidansının keskin bir şekilde yükseldiği, ancak ileri evre hastalık veya mortalitede orantılı bir düşüşün olmadığı popülasyon eğilimlerinden çıkarılmıştır; bu, meme kanserinin mamografik taraması için Bleyer ve Welch (2012) tarafından belgelenen bir modeldir. Benzer endişeler, prostat, tiroid ve yavaş ilerleyen hastalık rezervuarlarına sahip diğer kanserler için de geçerlidir; Esserman ve arkadaşları (2009) ile Welch ve Black (2010) tarafından tartışıldığı gibi.
Kanıt ve kılavuzlar
Sağkalım ve insidans bu yanılgılara karşı savunmasız olduğundan, tarama değerlendirmeleri, birincil son nokta olarak hastalığa özgü mortaliteye sahip randomize kontrollü çalışmalara dayanmaktadır ve mortalite azalmasının yanı sıra aşırı tanı tahminlerini giderek daha fazla rapor etmektedir. Kılavuz hazırlayan kurumlar, programları tavsiye ederken veya karşı çıkarken aşırı tanının büyüklüğünü artık açıkça değerlendirmektedir; bu durum, Welch ve Black (2010) ile Esserman ve arkadaşları (2009) tarafından incelenen literatürde tarama faydası ve zararının yeniden çerçevelenmesini yansıtmaktadır.
Tarihçe
Öncül süre ve uzun süre yanılgıları, yirminci yüzyılın ortalarında taramanın yaygınlaşmasıyla birlikte dile getirilmiştir ve klinisyenler, daha erken teşhisin mortalitede belirgin bir kazanç olmaksızın sağkalım istatistiklerini iyileştirdiğini fark etmişlerdir. Aşırı tanı, 2000'li ve 2010'lu yıllarda tarama tartışmalarının merkezine oturmuştur, çünkü meme ve prostat taramasının ekolojik analizleri, ileri evre hastalıklarda orantılı düşüşler olmaksızın artan insidansı göstermiştir; bu da tarama faydasının nasıl iletildiğinin yeniden çerçevelenmesi çağrılarına yol açmıştır.
Tartışmalar
- Kanser taramasında aşırı tanı ne kadar büyüktür?
- Taramayla tespit edilen kanserlerin aşırı tanı alan payına ilişkin tahminler, kansere ve yönteme göre büyük farklılıklar göstermektedir, çünkü aşırı tanı bireysel olarak gözlemlenemez ve popülasyon eğilimlerinden veya uzun süreli çalışma takibinden çıkarılması gerekmektedir, bu da büyüklüğünü tartışmalı hale getirmektedir.
- Aşırı tanıyı azaltmak için tarama yeniden tasarlanmalı mıdır?
- Öneriler arasında tespit eşiklerinin yükseltilmesi, aralıkların uzatılması, kimlerin taranacağının risk bazında sınıflandırılması ve aşırı tedaviyi caydırmak için yavaş ilerleyen lezyonların yeniden adlandırılması yer almaktadır; bunların her biri, daha az zarar karşılığında bir miktar duyarlılıktan ödün vermektedir.
Öne çıkan isimler
- H. Gilbert Welch
- William C. Black
- Laura Esserman
- Archie Bleyer
İlgili konular
Temel eserler
- welch-black-2010
- bleyer-welch-2012
- esserman-2009
Sıkça sorulan sorular
- Aşırı tanı ile yanlış pozitif arasındaki fark nedir?
- Yanlış pozitif, hastalığı olmayan bir kişide pozitif çıkan bir tarama sonucudur ve ileri testlerle çözülmektedir. Aşırı tanı ise, hiçbir zaman semptom veya ölüme neden olmayacak gerçek bir hastalığın doğru teşhisidir; patoloji gerçektir, ancak bunu tespit etmek ve tedavi etmek hiçbir fayda sağlamaz ve zarar riski taşır.
- İyileştirilmiş beş yıllık sağkalım, bir tarama programının işe yaradığını kanıtlamak için neden yeterli değildir?
- Sağkalım teşhisten itibaren ölçülmektedir, bu nedenle hastalığı daha erken tespit etmek (öncül süre yanılgısı) ve yavaş büyüyen hastalıkları tercihli olarak yakalamak (uzun süre yanılgısı), kimsenin daha uzun yaşamamasına rağmen sağkalım istatistiklerini yükseltebilmektedir; gerçek faydayı göstermek için, ideal olarak randomize bir çalışmadan elde edilen, hastalığa özgü mortalitede bir düşüş gerekmektedir.