GRADE (Önerilerin Derecelendirilmesi, Değerlendirilmesi, Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesi)
GRADE, bir kanıt bütününün kesinliğini ve bundan türeyen önerilerin gücünü derecelendirmek amacıyla yapılandırılmış, şeffaf bir sistem olarak tanımlanmaktadır. Yalnızca çalışma tasarımına göre sıralamak yerine, tasarımdan başlamakta ancak daha sonra her önemli sonuç için kesinliği yukarı veya aşağı yönde derecelendirmekte ve bu kesinliği bir önerinin ne kadar güçlü yapıldığından ayırmaktadır; böylece rehberlik ve arkasındaki güven açıkça ortaya konulmaktadır.
Tanım
GRADE, her önemli sonuç için kanıtın kesinliğini (kalitesini) yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak derecelendiren ve fayda ve zararların dengesi, değerler ve kaynak kullanımı temelinde bir önerinin gücünü güçlü veya koşullu olarak ayrı ayrı derecelendiren bir çerçeve olarak tanımlanmaktadır.
Kapsam
Bu madde, GRADE'in iki temel yargısını—kanıt kesinliği ve öneri gücü—kesinliği düşüren veya yükselten faktörleri, dört kesinlik kategorisini ve bunları sunmak için kullanılan kanıt profili ve bulguların özeti tablolarını kapsamaktadır. Bu, bir derecelendirme çerçevesi üzerine metodolojik bir referans niteliği taşımakta olup, klinik bir rehberlik olarak değerlendirilmemelidir.
Anahtar kavramlar
- Kanıt kesinliği (kalitesi): yüksek, orta, düşük, çok düşük
- Kesinliği düşüren beş faktör: yanlılık riski, tutarsızlık, dolaylılık, hassasiyetsizlik, yayın yanlılığı
- Gözlemsel kanıtta kesinliği artırabilecek üç faktör: büyük etki, doz-yanıt ilişkisi, etkiye karşı çalışan olası karıştırıcı etki (confounding)
- Öneri gücü: güçlüye karşı koşullu
- Sonuca özgü (çalışmaya özgü değil) derecelendirme
- Kanıt profili ve bulguların özeti tablosu
- Kesinliğin öneri gücünden ayrılması
Mekanizmalar
GRADE, her sonucu tasarımla belirlenen bir başlangıç noktasından başlatmaktadır—randomize kontrollü çalışmalar yüksek kesinlikle başlamakta, gözlemsel çalışmalar düşük kesinlikle başlamaktadır—daha sonra yanlılık riski, çalışmalar arası tutarsızlık, dolaylılık, hassasiyetsizlik ve yayın yanlılığı nedeniyle derecelendirmeyi düşürmektedir. Büyük bir etki, doz-yanıt gradyanı veya gözlenen etkiye karşı çalışmış olabilecek karıştırıcı etki (confounding) için gözlemsel kanıtları yukarı derecelendirebilmektedir. Sonuç, bir kanıt profilinde özetlenen, önemli sonuç başına bir kesinlik derecelendirmesi olarak ortaya çıkmaktadır. Öneri gücü, arzu edilen ve arzu edilmeyen etkilerin dengesini, kanıt kesinliğini, hastaların değerlerini ve tercihlerini ve kaynak kullanımını tartarak yapılan ayrı bir yargı olarak değerlendirilmektedir; yüksek kesinlik otomatik olarak güçlü bir öneri sağlamamakta, düşük kesinlik de zayıf bir öneri sağlamamaktadır.
Klinik önem
Kılavuz panelleri ve sağlık teknolojisi değerlendirme kuruluşları, okuyucuların her bir sonuca ne kadar güvenmesi gerektiğini ve bir eylemin ne kadar güçlü tavsiye edildiğini standart bir terminolojiyle iletmek için GRADE'i kullanmaktadır. Bir önerinin neden güçlü veya koşullu olarak etiketlendiğini ve hangi kesinliğin onu desteklediğini açıklamaktadır; çerçeve, kanıtların ve önerilerin nasıl derecelendirildiğini tanımlamakta olup, bireyselleştirilmiş tedavi tavsiyesi kaynağı olarak kabul edilmemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
GRADE, GRADE Çalışma Grubu (Atkins ve ark., 2004) tarafından tanıtılmıştır ve Guyatt ve ark. (2008) ile geniş bir uzlaşıya ulaşmıştır. Journal of Clinical Epidemiology GRADE kılavuz serisi daha sonra onu işler hale getirmiştir; buna giriş ve kanıt profilleri (Guyatt ve ark., 2011), soru çerçeveleme ve sonuç seçimi (Guyatt ve ark., 2011) ve kanıt kalitesini derecelendirme (Balshem ve ark., 2011) dahil edilmiştir. Dünya genelinde birçok kılavuz geliştirici ve sistematik derleme kuruluşu tarafından benimsenmektedir.
Tarihçe
GRADE, 2000'li yılların başında o dönemde kullanılan birçok uyumsuz derecelendirme sisteminden duyulan memnuniyetsizlikten ortaya çıkmıştır. Uluslararası bir işbirliği olan GRADE Çalışma Grubu, gerekçesini 2004'te ve gelişmekte olan bir uzlaşı bildirisini 2008'de yayımlamıştır. 2011'den itibaren grup, Journal of Clinical Epidemiology'de kanıt profillerini, kesinliği yukarı veya aşağı hareket ettiren faktörleri ve kesinliği öneri gücüne bağlayan mantığı kodlayan ayrıntılı bir kılavuz serisi yayımlamıştır.
Tartışmalar
- Kesinliği öneri gücünden ayırmak kullanıcılara yardımcı mı oluyor yoksa onları mı karıştırıyor?
- GRADE, kanıtın ne kadar kesin olduğunu bir eylemin ne kadar güçlü tavsiye edildiğinden bilerek ayırmaktadır, çünkü düşük kesinlikli kanıtlar hala güçlü bir öneriyi haklı çıkarabilmekte ve bunun tersi de geçerli olabilmektedir; bazıları bunu açıklayıcı bulurken, diğerleri bu ayrımı tutarlı bir şekilde uygulamakta zorlanmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Gordon Guyatt
- Andrew Oxman
- Holger Schunemann
- Howard Balshem
- David Atkins
İlgili konular
Temel eserler
- grade-working-group-2004
- guyatt-2008-grade
- balshem-2011
Sıkça sorulan sorular
- GRADE'in dört kesinlik düzeyi ne anlama gelmektedir?
- Yüksek, orta, düşük ve çok düşük, belirli bir sonuç için tahmin edilen etkinin gerçek etkiye ne kadar yakın olduğuna dair ne kadar güvenilebileceğini tanımlamaktadır; derecelendirme, kanıt bütünündeki yanlılık riski, tutarlılık, dolaylılık, hassasiyetsizlik ve yayın yanlılığını yansıtmaktadır.
- Düşük kesinlikli kanıt güçlü bir öneriyi destekleyebilir mi?
- Evet. GRADE'de, öneri gücü, fayda ve zararların dengesini, değerleri ve kaynakları da tartan ayrı bir yargı olarak değerlendirilmektedir, bu nedenle güçlü bir öneri düşük kesinlikli kanıta dayanabilmekte ve koşullu bir öneri yüksek kesinlikli kanıta dayanabilmektedir.