Kanıt Hiyerarşisi
Kanıt hiyerarşisi, çalışma tasarımlarının, bir müdahalenin etkisi hakkındaki çıkarımları ne kadar güçlü destekleyebildiğine göre sıralı bir derecelendirmesidir; tasarımlar, prensipte sistematik yanlılığa daha az duyarlı olduklarında daha üst sıralara yerleştirilmektedir. Genellikle bir piramit olarak resmedilen bu hiyerarşi, randomize kontrollü çalışmaları ve bunların sentezlerini gözlemsel çalışmaların üzerine, gözlemsel çalışmaları ise vaka serileri ve uzman görüşünün üzerine konumlandırmaktadır.
Tanım
Kanıt hiyerarşisi, nedensel sorular için yanlılığa en az eğilimli olanlardan (randomize çalışmaların sistematik derlemeleri) en eğilimli olanlara (vaka raporları ve uzman görüşü) doğru sıralanan bir araştırma tasarımları sınıflandırmasıdır ve kanıt gücü için ilk sezgisel (heuristic) bir yaklaşım olarak kullanılmaktadır.
Kapsam
Bu madde, tasarımları yanlılığa yatkınlıklarına göre sıralamanın gerekçesini, klasik piramidi ve katmanlarını, ve onu yeniden şekillendiren modern eleştirileri açıklamaktadır. Bu, tasarımın güvenilirliği nasıl etkilediğine dair metodolojik bir referanstır, bakım seçimi için bir kurallar bütünü değildir.
Anahtar kavramlar
- Kanıt düzeyleri
- Kanıt piramidi
- Birincil tasarımların zirvesinde randomize kontrollü çalışma
- Gözlemsel tasarımlar (kohort, vaka-kontrol)
- Tabanda vaka serileri ve uzman görüşü
- Sıralama ilkesi olarak yanlılığa yatkınlık
- Tasarım sıralaması sezgiseldir, garanti değildir
Mekanizmalar
Sıralama ilkesi, sistematik hataya karşı savunmasızlıktır: randomizasyon, bilinen ve bilinmeyen faktörleri gruplara eşit şekilde dağıtarak karıştırıcı etkiye (confounding) karşı koruma sağlamaktadır, bu nedenle randomize çalışmalar, tedavi etkileri hakkındaki sorular için gözlemsel tasarımların üzerinde yer almaktadır. Bu tür çalışmaların sentezleri (sistematik derlemeler ve meta-analizler), mevcut birincil kanıtları bir araya getirip değerlendirdikleri için daha da üst sıralarda yer almaktadır. Vaka serileri ve uzman görüşü gibi alt katmanlar, karşılaştırma gruplarından veya sistematik veri toplama yöntemlerinden yoksundur. Önemli olarak, sıralama tasarımın tipik yanlılık riskini yansıtmaktadır, belirli bir çalışmanın yürütülmesini değil; kötü yürütülmüş bir çalışma, titiz bir gözlemsel çalışmadan daha az güvenilir olabilmektedir.
Klinik önem
Hiyerarşi, literatürü okumak için başlangıç niteliğinde bir sezgisel (heuristic) yaklaşımdır: hangi tasarımların genellikle etkililik soruları için daha güçlü kanıt sağladığını işaret etmekte ve kılavuz panellerinin bazı çalışmaları neden daha ağır değerlendirdiğini çerçevelemeye yardımcı olmaktadır. Kanıt gücünün nasıl değerlendirildiğini tanımlamaktadır ve kendi başına herhangi bir klinik eylemi reçete etmemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
İlk hiyerarşiler, Tıp Literatürü Kullanıcı Kılavuzları'nda (Users' Guides to the Medical Literature) ve ilgili derecelendirme şemalarında (Guyatt ve ark., 1995) resmileştirilmiş, daha sonra GRADE (Guyatt ve ark., 2008) gibi daha sonuç odaklı çerçevelere dahil edilmiştir. Concato ve ark. (2000), gözlemsel çalışmaların doğası gereği daha az güvenilir olduğu varsayımına meydan okumuş ve Murad ve ark. (2016), sistematik derlemelerin ayrı bir üst katman olmaktan ziyade tasarım katmanlarına uygulanan bir mercek görevi gördüğü revize edilmiş bir piramit önermiştir.
Tarihçe
Tasarımları güvenilirliğe göre sıralama, 1970'ler-1980'lerde klinik epidemiyoloji ile ortaya çıkmış ve 1990'larda kanıta dayalı tıp aracılığıyla popülerleşmiştir; buna Kanada Görev Gücü kanıt düzeyleri ve Oxford Kanıta Dayalı Tıp Merkezi düzeyleri de dahildir. Tanıdık piramit görüntüsü, bir basitleştirme olarak öğretime girmiştir. 2000'li yıllardan itibaren akademisyenler katı sıralamayı sorgulamış ve GRADE hareketi ile revize edilmiş piramitler, tasarım sıralamasından belirli sonuçlar için kanıt kesinliğine doğru vurguyu kaydırmıştır.
Tartışmalar
- Tasarım sıralaması, gözlemsel çalışmaların yetersizliğini abartmakta mıdır?
- Concato ve meslektaşları, iyi tasarlanmış gözlemsel çalışmaların genellikle randomize çalışmalara benzer tahminler verdiğini savunmuştur, bu nedenle onları kategorik olarak daha zayıf kabul etmenin yanıltıcı olabileceğini belirtmiştir; sıralama sezgiseldir, herhangi bir bireysel çalışma hakkında bir hüküm değildir.
- Piramit yeniden çizilmeli midir?
- Revize edilmiş piramitler, sistematik derlemeleri tasarım katmanlarına uygulanan bir mercek olarak yeniden tanımlamakta ve bitişik düzeyler arasındaki sınırları bulanıklaştırmaktadır, böylece güvenilirliği yalnızca tasarımın değil, yürütmenin ve kesinliğin belirlediğini yansıtmaktadır.
Öne çıkan isimler
- David Sackett
- Gordon Guyatt
- John Concato
- M. Hassan Murad
İlgili konular
Temel eserler
- sackett-1996
- concato-2000
- murad-2016-pyramid
Sıkça sorulan sorular
- Hiyerarşide daha yüksek bir konum, daha güvenilir bir sonucu garanti etmekte midir?
- Hayır. Hiyerarşi, tasarımları tipik yanlılığa yatkınlıklarına göre sıralamaktadır, ancak üst sıralarda yer alan bir çalışma yine de kötü yürütülmüş olabilmektedir; güvenilirlik, bir çalışmanın fiilen nasıl yapıldığına bağlıdır ve bu, yanlılık riski değerlendirmesiyle yargılanmaktadır.
- Sistematik derlemeler neden genellikle piramidin en üstüne yerleştirilmektedir?
- Çünkü ilgili birincil çalışmaları sistematik olarak toplamakta, değerlendirmekte ve sentezlemektedirler; revize edilmiş piramitler onları tamamen ayrı bir katman olmaktan ziyade, temel tasarımlara uygulanan bir mercek olarak ele almaktadır.