Klinik Uygulama Rehberi Geliştirme
Klinik uygulama rehberi geliştirme, kanıt bütününü uygun sağlık hizmetleri hakkındaki kararlara yardımcı olacak önerilere dönüştürmenin sistematik ve şeffaf bir sürecidir. Bu süreç, dengeli bir panelin toplanmasını, yanıtlanabilir klinik soruların çerçevelendirilmesini, kanıtların sistematik derleme yoluyla sentezlenmesini, bu kanıtların kesinliğinin ve her bir önerinin gücünün derecelendirilmesini ve kanıt ile öneri arasındaki bağlantının belgelenmesini içermektedir.
Tanım
Klinik uygulama rehberi geliştirme, belirli klinik durumlarda uygun bakıma ilişkin uygulayıcı ve hasta kararlarına yardımcı olmak amacıyla, kanıtların yapılandırılmış bir incelemesine ve derecelendirilmesine dayalı olarak sistematik olarak geliştirilmiş ifadelerin üretilmesidir.
Kapsam
Bu konu, güvenilir bir rehberin hazırlanma metodolojisini kapsamaktadır: soru formülasyonu, kanıt sentezi, GRADE gibi kanıttan öneriye çerçeveler, çıkar çatışmalarının yönetimi, panelin bileşimi, dış değerlendirme ve AGREE II gibi araçlarla tamamlanmış ürünün değerlendirilmesi. Bu, belirli bir rehberden türetilmiş klinik bir kılavuz değil, metodolojik bir referanstır.
Temel sorular
- Klinik sorular bir rehber için nasıl çerçevelenmekte ve önceliklendirilmektedir?
- Kanıtın kesinliği nasıl derecelendirilmekte ve bir önerinin gücüne nasıl dönüştürülmektedir?
- Bir rehberi yanlılık ve çıkar çatışmasından hangi yönetim mekanizmaları korumaktadır?
- Tamamlanmış bir rehberin kalitesi nasıl değerlendirilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Sistematik olarak geliştirilmiş ifadeler
- Rehber geliştirme grubu / paneli
- Soru çerçeveleme (PICO)
- Kanıt sentezi ve sistematik derleme
- Kanıtın kesinliği
- Öneri gücü
- Çıkar çatışması yönetimi
- AGREE II değerlendirmesi
- Dış değerlendirme ve güncelleme
Temel kuramlar
- GRADE yaklaşımı
- GRADE, bir kanıt bütününün kesinliğini (yüksekten çok düşüğe) bir önerinin gücünden (güçlü veya koşullu) ayrı olarak derecelendirmek için yapılandırılmış, şeffaf bir sistem sağlamakta, böylece kanıttan öneriye akıl yürütmeyi açık ve tekrarlanabilir hale getirmektedir.
Mekanizmalar
Bir rehber, yapılandırılmış klinik soruları, genellikle PICO formunda, çerçeveleyen multidisipliner bir panelle başlamaktadır. Sistematik bir derleme, ilgili kanıtları bir araya getirmekte ve bu kanıtlar kesinlik açısından derecelendirilmektedir. GRADE gibi kanıttan karara bir çerçeve kullanılarak, panel faydaları, zararları, değerleri ve kaynak kullanımını değerlendirerek, gücü hem kanıtın kesinliğini hem de sonuçların dengesini yansıtan öneriler yayımlamaktadır. Çıkar çatışmaları beyan edilmekte ve yönetilmekte, taslak dış değerlendirmeden geçmekte ve tamamlanmış rehber AGREE II ile metodolojik kalite açısından değerlendirilebilmektedir. Tıp Enstitüsü'nün (Institute of Medicine) standartları ve Rehberler Uluslararası Ağı'nın (Guidelines International Network) ilkeleri bu adımları resmileştirmektedir.
Klinik önem
Bir önerinin güvenilirliği, rehberin nasıl hazırlandığına bağlı olduğundan, geliştirme yöntemlerini anlamak, rehberleri eleştirel bir şekilde değerlendirmek için esastır. Bu konu, önerilerin nasıl üretildiğini açıklamaktadır; bu bir yöntem referans materyalidir ve kişiselleştirilmiş tanı veya tedavi tavsiyesi sağlamamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Yetkili metodolojik referanslar arasında Tıp Enstitüsü'nün (Institute of Medicine) güvenilir rehberler için standartları (2011), GRADE çalışma grubunun kanıt ve önerileri derecelendirme yaklaşımı (Guyatt ve diğerleri, 2008), AGREE II değerlendirme aracı (Brouwers ve diğerleri, 2010) ve Rehberler Uluslararası Ağı'nın (Guidelines International Network) uluslararası standartları (Qaseem ve diğerleri, 2012) yer almaktadır. Woolf ve diğerleri (1999), rehberlerin faydaları ve sınırlamaları hakkında dengeli bir açıklama sunmaktadır.
Tarihçe
1990'lar boyunca klinik uygulama rehberleri çoğaldıkça, bunların düzensiz kalitesi, resmi değerlendirme ve derecelendirme yöntemlerinin geliştirilmesini teşvik etmiştir. AGREE aracı değerlendirmeyi standartlaştırmış, GRADE 2000'lerde kanıt ve öneri gücünün derecelendirmesini birleştirmiş ve Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine) 2011'de güvenilir rehberler için standartları kodlamış, Rehberler Uluslararası Ağı (Guidelines International Network) ise karşılaştırılabilir uluslararası standartları ilerletmiştir.
Tartışmalar
- Zayıf veya dolaylı kanıtlar önerilerde nasıl ele alınmalıdır?
- Birçok öneri düşük kesinlikteki kanıtlara dayanmaktadır; GRADE, bunu belirtmek için koşullu önerilere izin vermektedir, ancak bir panelin ne zaman öneride bulunması gerektiği ve değerlerin ve tercihlerin ne kadar şeffaf bir şekilde dahil edildiği konusunda anlaşmazlıklar devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Gordon Guyatt
- Andrew Oxman
- Holger Schunemann
- Melissa Brouwers
- Steven Woolf
İlgili konular
Temel eserler
- iom-2011
- guyatt-2008
- brouwers-2010
Sıkça sorulan sorular
- Bir önerinin 'güçlü' veya 'koşullu' olması ne anlama gelmektedir?
- GRADE'de, güçlü bir öneri, panelin arzu edilen etkilerin çoğu hasta için istenmeyen etkilerden açıkça daha ağır bastığından emin olduğu anlamına gelmektedir; koşullu (zayıf) bir öneri ise daha yakın bir dengeyi veya daha düşük bir kesinliği işaret etmekte, bu nedenle seçim bireysel değerlere ve koşullara daha fazla bağlı olabilmektedir.
- Çıkar çatışması yönetimi neden rehber geliştirmenin bir parçasıdır?
- Öneriler birçok hasta üzerinde ağırlık taşıdığından, açıklanmayan veya yönetilmeyen finansal ve entelektüel çatışmalar onları yanlı hale getirebilmektedir; bu nedenle güvenilir rehber standartları, geliştirme grubu içinde çatışmaların beyan edilmesini ve yönetilmesini gerektirmektedir.