Aterosklerotik Plak Oluşumu ve İlerlemesi
Aterosklerotik plak, endotel disfonksiyonu ve kronik inflamatuar yanıtla birlikte lipidlerin arter duvarında tutulması yoluyla oluşmaktadır. Yıllar içinde erken yağlı çizgilenmelerden (fatty streaks) olgun, fibröz ve bazen kalsifiye lezyonlara dönüşmekte olup, sadece boyutu değil, bileşimi de plağın ne kadar stabil veya rüptüre eğilimli olacağını belirlemektedir.
Tanım
Aterosklerotik plak oluşumu, arteriyel intimada lipidlerin, inflamatuar hücrelerin, düz kas hücrelerinin ve hücre dışı matrisin ilerleyici birikimi olup, lümeni daraltan ve rüptüre veya erozyona eğilimli hale gelebilen lezyonlar üretmektedir.
Kapsam
Bu konu, aterogenezi biyolojik bir süreç olarak ele almaktadır: lipid girişi ve modifikasyonu, endotel aktivasyonu, monosit toplanması ve köpük hücre (foam-cell) oluşumu, düz kas göçü ve fibröz başlık (fibrous-cap) sentezi ile stabil plağı hassas (vulnerable) plaktan ayıran özellikler incelenmektedir. Koroner arter hastalığı alanının geri kalanına temel oluşturan mekanistik, klinik dışı bir giriştir.
Anahtar kavramlar
- Endotel disfonksiyonu ve aktivasyonu
- LDL tutulumu ve oksidatif modifikasyon
- Monosit toplanması ve köpük hücre (foam-cell) oluşumu
- Yağlı çizgilenme (fatty streak)
- Düz kas göçü ve fibröz başlık (fibrous cap)
- Nekrotik lipid çekirdeği
- Hassas (rüptüre eğilimli) ve stabil plak
- Kalsifikasyon ve pozitif yeniden şekillenme (remodeling)
Temel kuramlar
- Yaralanmaya yanıt (response-to-injury) / inflamatuar hipotez
- Ateroskleroz, endotel hasarı ve disfonksiyonuna karşı kronik bir inflamatuar yanıt olarak anlaşılmaktadır; bu yanıtta, tutulan ve modifiye edilmiş lipoproteinler, pasif bir lipid depolama fenomeni olmaktan ziyade, lökosit toplanmasını ve arter duvarı içinde kendi kendini sürdüren bir inflamatuar süreci tetiklemektedir.
Mekanizmalar
Plak, bozulmuş akımın ve risk faktörlerinin endotel disfonksiyonuna neden olduğu yerde başlamaktadır; bu durum, düşük yoğunluklu lipoproteinlerin intimaya girmesine ve burada tutularak oksidatif olarak modifiye edilmesine olanak tanımaktadır. Modifiye lipoproteinler ve adezyon molekülleri, makrofajlara dönüşen ve lipidleri yutarak köpük hücreleri oluşturan monositleri toplamaktadır; bu hücreler yağlı çizgilenmenin hücresel temelini oluşturmaktadır. Düz kas hücreleri mediadan göç etmekte ve hücre dışı matris sentezleyerek büyüyen bir lipid ve nekrotik çekirdek üzerinde fibröz bir başlık oluşturmaktadır. Devam eden inflamasyon, matris degradasyonu ve başlık incelmesi, bozulması trombozu tetikleyebilen hassas bir plak üretmektedir. Plak büyümesine yeniden şekillenme (remodeling) ve ileri lezyonlarda kalsifikasyon eşlik etmektedir.
Klinik önem
Plak biyolojisi, koroner arter hastalığının hem kronik hem de epizodik bir hastalık olmasının ve sadece stenoz derecesinin değil, lezyon bileşiminin de akut olay riskini neden belirlediğini açıklamaktadır. Bu giriş, eğitim amaçlı referans için mekanizmaları tanımlamakta olup, tanı, görüntüleme eşikleri veya bireysel hastaların tedavisini ele almamaktadır.
Epidemiyoloji
Ateroskleroz, birçok popülasyonda yaşlı yetişkinlerde neredeyse evrensel olarak görülmekte ve klinik hastalıktan onlarca yıl önce başlamaktadır; ilerleme hızı lipid düzeyleri, sigara, hipertansiyon, diyabet ve inflamasyondan güçlü bir şekilde etkilenmektedir.
Tarihçe
Ondokuzuncu yüzyıl patologları, aterosklerozu büyük ölçüde lipid kabuklaşması (encrustation) ve tromboz açısından ele almıştır. Yirminci yüzyılın sonlarına doğru, yaralanmaya yanıt (response-to-injury) kavramı ve biriken hücre biyolojisi bilgisi, aterosklerozu arter duvarının inflamatuar bir hastalığı olarak yeniden çerçevelemiştir; hassas plağın tanınması ise dikkati sadece lümen daralmasından plak bileşimine ve stabilitesine kaydırmıştır.
Tartışmalar
- Bir plağı rüptüre eğilimli yapan nedir?
- Araştırmalar, geniş bir nekrotik çekirdeğe ve aktif inflamasyona sahip ince başlıklı fibroateromu (thin-cap fibroatheroma) klasik hassas lezyon olarak vurgulamıştır; ancak birçok enfarktüs rüptürden ziyade plak erozyonundan kaynaklanmaktadır ve hangi plakların olaylara neden olacağını önceden belirlemek zorluğunu korumaktadır.
Öne çıkan isimler
- Russell Ross
- Peter Libby
- Goran K. Hansson
- Michael A. Gimbrone
İlgili konular
Temel eserler
- ross-1999
- hansson-2005
- libby-2019
Sıkça sorulan sorular
- En büyük plak en çok kalp krizine mi neden olur?
- Her zaman değil. Birçok akut olay, en şiddetli stenotik olmayan plaklardan kaynaklanmaktadır; bir plağın bileşimi ve stabilitesi — örneğin geniş bir lipid çekirdeği üzerindeki ince bir fibröz başlık — rüptür riskinin önemli belirleyicileridir.
- Ateroskleroz neden inflamatuar bir hastalık olarak adlandırılmaktadır?
- Çünkü immün hücreler ve inflamatuar sinyalizasyon, lezyonun sadece pasif bir yağ birikintisi olmasından ziyade, monositlerin erken lezyona toplanmasından rüptürden önceki başlık incelmesine kadar plak gelişiminin her aşamasında merkezi bir rol oynamaktadır.