Ateroskleroz
Ateroskleroz, büyük ve orta çaplı arterlerin kronik, ilerleyici bir hastalığıdır; bu hastalıkta lipid, inflamatuar hücreler ve fibröz doku, arteriyel intimada birikerek plaklar (ateromlar) oluşturmaktadır. İskemik kalp hastalığı, çoğu iskemik inme ve periferik arter hastalığının başlıca patolojik substratını oluşturmakta olup, günümüzde, tamamen dejeneratif bir süreçten ziyade inflamatuar bir süreç olarak anlaşılmaktadır.
Tanım
Ateroskleroz, arter duvarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır; lipidlerin, makrofaj kaynaklı köpük hücrelerinin (foam cells), düz kas hücrelerinin ve ekstraselüler matrisin intimada birikmesiyle karakterize edilmekte, lümeni daraltan ve rüptüre olup veya erozyona uğrayarak trombozu tetikleyebilen plaklar oluşturmaktadır.
Kapsam
Bu madde, aterosklerotik plağın oluşumunu ve evrimini —endotel hasarından ve lipoprotein retansiyonundan yağlı çizgi (fatty streak), fibröz başlık (fibrous cap) ve komplike lezyona kadar olan süreci— ve kronik hastalığı akut olaylara bağlayan stabil ve rüptüre eğilimli plaklar arasındaki ayrımı ele almaktadır. Patogenez ve morfolojinin referans bir tanımı olup, klinik yönetim rehberliği niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Endotel disfonksiyonu ve lipoprotein retansiyonu plak oluşumunu nasıl başlatmaktadır?
- Makrofajlar, köpük hücreleri ve düz kas hücreleri plak büyümesinde hangi rolleri oynamaktadır?
- Bazı plaklar stabil kalırken, diğerleri neden rüptüre eğilimli hale gelmektedir?
- Plak rüptürü veya erozyonu, kronik hastalığı akut trombotik bir olaya nasıl dönüştürmektedir?
Anahtar kavramlar
- Endotel disfonksiyonu
- Düşük yoğunluklu lipoprotein retansiyonu ve oksidasyonu
- Köpük hücreleri ve yağlı çizgi
- Fibröz başlık ve nekrotik lipid çekirdeği
- Hassas (rüptüre eğilimli) plak
- Plak rüptürü, erozyonu ve tromboz
- Arteriyel yeniden şekillenme (remodelling)
Temel kuramlar
- Yaralanmaya yanıt hipotezi (Response-to-injury hypothesis)
- Ateroskleroz, arter duvarının tekrarlayan endotel hasarına ve tutulmuş, modifiye edilmiş lipoproteinlere verdiği inflamatuar bir yanıt olarak çerçevelenmektedir; monosit alımı, köpük hücre oluşumu ve düz kas proliferasyonu lezyonu oluşturmakta, böylece ateromu pasif lipid birikimi olarak gören eski görüşün yerini almaktadır.
Mekanizmalar
Hastalık, endotel disfonksiyonunun düşük yoğunluklu lipoproteinin (low-density lipoprotein) intimaya girmesine, orada tutulmasına ve modifiye olmasına izin verdiği yerde başlamaktadır. Modifiye lipoproteinler inflamatuar bir yanıtı tetiklemektedir: monositler yapışmakta, transmigre olmakta, makrofajlara farklılaşmakta ve lipidleri yutarak köpük hücrelerine dönüşmekte, böylece yağlı çizgiyi oluşturmaktadır. Sürekli inflamasyon, büyüyen nekrotik lipid çekirdeği üzerinde fibröz bir başlık sentezleyen düz kas hücrelerini çekmektedir. Büyük bir lipid çekirdeği ile ince, iltihaplı bir fibröz başlığı birleştiren plaklar mekanik olarak hassastır; rüptür veya yüzeysel erozyon, trombogenik materyali kana maruz bırakarak lüminal trombozu ve akut iskemik olayları tetikleyebilmektedir. Stenoz merkezli yaklaşımdan plak biyolojisi ve inflamasyon merkezli anlayışa geçiş, hassas plak (vulnerable plaque) kavramının temelini oluşturmaktadır.
Klinik önem
Ateroskleroz, kardiyovasküler olayların çoğunun temelinde yatmaktadır; bu nedenle biyolojisi, risk ve korunmanın nasıl anlaşıldığına ve kanıt tabanının nasıl değerlendirildiğine ışık tutmaktadır. Bu madde, hastalık sürecini ve lezyon morfolojisini açıklamaktadır; betimleyici nitelikte olup, bireysel tanı veya tedavi kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Koroner, serebrovasküler ve periferik arter hastalığının baskın nedeni olarak ateroskleroz, küresel kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin büyük bir kısmından sorumlu tutulmaktadır; gelişimi dislipidemi, hipertansiyon, sigara, diyabet ve diğer değiştirilebilir risk faktörleri tarafından şekillendirilmektedir.
Tarihçe
Yirminci yüzyılın başlarındaki çalışmalar, ateromların lipid içeriğini ortaya koymuştur; ancak modern sentez, Ross'un 'yaralanmaya yanıt' hipotezi (response-to-injury hypothesis) ve aterosklerozu 1999'da inflamatuar bir hastalık olarak yeniden çerçevelemesiyle ortaya çıkmış, Libby ve meslektaşları tarafından ayrıntılı bir inflamatuar biyolojiye genişletilmiştir. Virmani gibi patologlar, rüptüre eğilimli plağın morfolojisini karakterize etmişlerdir; hassas plak (vulnerable plaque) ve hassas hasta (vulnerable patient) kavramları (Naghavi ve meslektaşları, 2003) ise düşünceyi lüminal daralmadan plak bileşimi ve stabilitesine doğru yeniden yönlendirmiştir.
Tartışmalar
- Plak rüptürü ve plak erozyonu
- İnce başlıklı fibroateromun (thin-cap fibroatheroma) rüptürü koroner trombozun klasik tetikleyicisi olsa da, olayların önemli bir kısmı, sağlam başlıklı plakların yüzeysel erozyonundan kaynaklanmaktadır ve bu mekanizmaların göreceli katkısı ile farklı biyolojileri hala incelenmektedir.
Öne çıkan isimler
- Russell Ross
- Peter Libby
- Renu Virmani
- Goran K. Hansson
İlgili konular
Temel eserler
- ross-1999
- libby-2002
- virmani-2006
Sıkça sorulan sorular
- Ateroskleroz sadece arterlerde kolesterol birikmesi midir?
- Hayır. Lipid birikimi merkezi bir rol oynamaktadır; ancak modern anlayışa göre ateroskleroz, bağışıklık hücreleri, düz kas hücreleri ve fibröz dokunun plağın oluşumunda ve komplike hale gelmesinde rol oynadığı arter duvarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır.
- Bir plağı tehlikeli yapan nedir?
- Büyük bir nekrotik lipid çekirdeği ve ince, iltihaplı bir fibröz başlığı olan plaklar rüptüre veya erozyona eğilimlidir; bu durum trombogenik materyali açığa çıkarmakta ve kronik ateroskleroz ile miyokard enfarktüsü gibi akut olaylar arasındaki bağlantı olan akut trombozu tetikleyebilmektedir.