Akut Subdural Hematom
Akut subdural hematom, kafa travmasından sonra saatler ila birkaç gün içinde gelişen, dura mater ile araknoid zar arasındaki subdural boşlukta bir kan birikimidir. Genellikle köprü venlerinin yırtılması veya altta yatan bir beyin kontüzyonundan kaynaklanan kanama ile oluşmakta olup, sıklıkla önemli bir primer beyin hasarı eşlik etmektedir; bu durum, sonucunun epidural hematomdan tipik olarak daha kötü olmasına neden olmaktadır.
Tanım
Akut subdural hematom, travmadan sonra saatler ila günler içinde ortaya çıkan, subdural boşlukta bir kan birikimidir; en sık kortikal köprü venlerinin rüptüründen veya altta yatan bir serebral kontüzyonun kanamasından kaynaklanmaktadır.
Kapsam
Bu madde, akut subdural hematomu travmatik bir cerrahi lezyon olarak ele almaktadır: venöz ve parankimal kaynakları, sütür hatlarını geçen hilal şeklindeki BT görünümü, altta yatan beyin hasarı ile sık birlikteliği ve cerrahi boşaltma ile dekompresyon ilkeleri bu kapsamda incelenmektedir. Bu metin, tedavi rehberliğinden ziyade bir referans genel bakış niteliğindedir.
Temel sorular
- Akut subdural hematomu hangi vasküler ve parankimal kaynaklar oluşturmaktadır?
- Prognozu neden genellikle epidural hematomdan daha kötüdür?
- BT görünümü epidural hematomdan nasıl farklılık göstermektedir?
- Cerrahi boşaltma ve dekompresyonu hangi ilkeler yönlendirmektedir?
Anahtar kavramlar
- Köprü ven rüptürü
- Hilal (konkav) BT görünümü
- Sütür hatları boyunca yayılım
- Altta yatan beyin hasarı ile birliktelik
- Kitle etkisi ve orta hat kayması
- Kraniyotomi ve dekompresif kraniyektomi
- Epidural hematomdan daha kötü prognoz
Mekanizmalar
Akselerasyon-deselerasyon kuvvetleri, kortikal yüzeyden dural sinüslere uzanan köprü venlerini gererek yırtmakta veya serebral bir kontüzyon subdural boşluğa kanamaktadır. Kan, konveksite üzerinde hilal şeklinde bir tabaka halinde yayılmakta ve epidural bir koleksiyondan farklı olarak sütür hatları ile sınırlanmamaktadır. Aynı kuvvetler sıklıkla altta yatan beyni de yaraladığından, pıhtıdan kaynaklanan kitle etkisi, parankimal hasar ve ödem ile birleşerek intrakraniyal basıncı artırmakta ve prognozu kötüleştirmektedir.
Klinik önem
Akut subdural hematom, cerrahi bir kitle lezyonu ile yaygın primer beyin hasarının sıklıkla nasıl bir arada bulunduğunu göstermektedir; bu durum, sonuçlarının daha iyi prognozlu epidural hematomdan farklılık göstermesinin nedenidir. Bu madde, literatürün eleştirel okunmasını desteklemek amacıyla bu kavramları açıklamaktadır; tanımlayıcı nitelikte olup bireysel bakım için bir rehber değildir.
Epidemiyoloji
Akut subdural hematom, daha yaygın önemli travmatik intrakraniyal lezyonlar arasında yer almaktadır ve genç hastalarda yüksek enerjili mekanizmalarla, yaşlı yetişkinlerde ise düşmelerle ilişkilidir; bu kişilerde kortikal atrofi köprü venlerini germektedir. Eşlik eden beyin hasarı, önemli morbidite ve mortalitesine katkıda bulunmaktadır (Greenberg, 2020).
Kanıt ve kılavuzlar
Akut subdural hematomlar için Brain Trauma Foundation/AANS cerrahi yönetim kılavuzu (Bullock ve ark., 2006), operatif karar verme için tartışılan pıhtı kalınlığı, orta hat kayması ve klinik eşikleri özetlemektedir. RESCUEicp (Hutchinson ve ark., 2016) gibi kraniyektomi çalışmaları ise dekompresyonun rolü hakkında bilgi vermektedir. Bu referanslar, kanıtları haritalandırmak amacıyla alıntılanmıştır, direktif olarak değil.
Tarihçe
Travmatik subdural koleksiyonların cerrahi boşaltılması uzun süredir yerleşmiş bir uygulamadır; ancak eşlik eden primer beyin hasarının sonucu belirlediği anlayışı, lezyonu basit bir pıhtıdan daha fazlası olarak yeniden çerçevelemiştir. 2006 cerrahi yönetim kılavuzu, güncel operatif kriterleri kodlamış ve daha sonraki kraniyektomi çalışmaları, refrakter ödemde dekompresyonun rolünü açıklığa kavuşturmuştur.
Tartışmalar
- Boşaltma ne zaman dekompresif kraniyektomi ile birleştirilmelidir?
- Önemli beyin ödemi olan akut subdural hematomda, cerrahlar kemik flebini yerine koyup koymama (kraniyotomi) veya dışarıda bırakma (dekompresif kraniyektomi) konusunda tartışmaktadırlar; son basamak dekompresyon üzerine yapılan klinik çalışma kanıtları bilgi sağlamakla birlikte, bireysel vakalar için seçimi kesinleştirmemektedir.
Öne çıkan isimler
- Ross Bullock
- Mark Greenberg
- Peter Hutchinson
- Angelos Kolias
İlgili konular
Temel eserler
- bullock-2006-subdural
- hutchinson-2016
Sıkça sorulan sorular
- Akut subdural hematomun prognozu neden genellikle epidural hematomdan daha kötüdür?
- Akut subdural hematom genellikle beynin kendisini de yaralayan kuvvetler tarafından oluşmaktadır; bu nedenle altta yatan beyin hasarı, pıhtıdan kaynaklanan zarara eklenmektedir. Epidural hematomda ise alttaki beyin genellikle nispeten korunmaktadır.
- Subdural hematom BT taramasında nasıl görünmektedir?
- Tipik olarak beynin yüzeyinde hilal şeklinde (konkav) bir koleksiyon olarak görünmekte ve mercek şeklindeki epidural hematomun aksine kafatası sütür hatları boyunca uzanabilmektedir.