Travmatik Beyin Hasarı
Travmatik beyin hasarı (TBH), dış mekanik bir kuvvetin neden olduğu beyin fonksiyonlarında bir değişiklik veya beyin patolojisine dair diğer kanıtlardır. Hafif sarsıntıdan koma ile seyreden şiddetli hasara kadar değişmekte olup, nöroşirürjik yönetimi, şiddeti derecelendirmeye, görüntülemede cerrahi kitle lezyonlarını belirlemeye ve nihai sonucun büyük bir kısmını belirleyen ikincil hasarı önlemeye odaklanmaktadır.
Tanım
Travmatik beyin hasarı, dış mekanik bir kuvvetin neden olduğu beyin disfonksiyonu veya yapısal hasarıdır; geleneksel olarak bozulmuş bilincin derinliği ve süresine göre (genellikle Glasgow Koma Skalası aracılığıyla) hafif, orta ve şiddetli kategorilere ayrılmaktadır.
Kapsam
Bu madde, TBH'yi nöroşirürjik ve yoğun bakım birimi olarak ele almaktadır: Glasgow Koma Skalası kullanılarak şiddet sınıflandırması, birincil ve ikincil hasarın patofizyolojisi, cerrahi lezyonların tespitinde görüntülemenin rolü ve dekompresif kraniyektomi dahil olmak üzere çalışmalarda incelenen başlıca müdahaleler. Bu bir referans genel bakışıdır ve bir yönetim protokolü değildir.
Temel sorular
- TBH şiddeti nasıl tanımlanır ve ölçülür?
- İlk darbeden sonra ikincil hasarı hangi patofizyolojik süreçler oluşturur?
- Hangi görüntüleme bulguları cerrahi olarak tedavi edilebilir bir lezyonu gösterir?
- Yükselmiş intrakraniyal basınç için dekompresif kraniyektomi hakkında çalışma kanıtları ne göstermektedir?
Anahtar kavramlar
- Glasgow Koma Skalası (hafif, orta, şiddetli)
- Yaygın aksonal hasar
- Serebral kontüzyon
- İkincil hasar kaskadı
- Yükselmiş intrakraniyal basınç
- Dekompresif kraniyektomi
- Serebral perfüzyon basıncı
Temel kuramlar
- Birincil ve ikincil hasar
- İlk mekanik kuvvet, büyük ölçüde sabit olan birincil hasara (kontüzyon, aksonal kesilme, vasküler yırtılma) neden olmaktadır; hipoksi, hipotansiyon, yükselmiş intrakraniyal basınç, iskemi ve inflamasyonun sonraki bir kaskadı ise potansiyel olarak değiştirilebilir ve akut bakımı şekillendiren ikincil hasara neden olmaktadır.
Mekanizmalar
Mekanik yüklenme, fokal lezyonlara (kontüzyonlar, laserasyonlar) ve rotasyonel kesilmeden kaynaklanan yaygın aksonal hasara neden olmaktadır. Hasar görmüş beyin daha sonra ikincil bir kaskada uğramaktadır: bozulmuş otoregülasyon, eksitotoksisite, ödem ve iskemi, genellikle sistemik hipoksi veya hipotansiyon ile birleşmektedir. Kranial kompartman sabit olduğundan, şişlik ve hematom intrakraniyal basıncı artırmakta ve perfüzyonu tehdit etmektedir; dekompresif kraniyektomi, bu basıncı azaltmak için kafatasının bir kısmını çıkarmaktadır; sağkalım ve sakatlık üzerindeki etkisi randomize çalışmalarda incelenmiş bir müdahaledir (Cooper et al., 2011; Hutchinson et al., 2016).
Klinik önem
TBH, ölüm ve edinilmiş sakatlığın önemli bir nedenidir ve şiddet derecelendirmesi ile görüntüleme triyajı, hastaların acil ve nöroşirürjik bakıma nasıl yönlendirildiğini şekillendirmektedir. Bu madde, literatürün eleştirel bir şekilde okunabilmesi için kavramları ve kanıt tabanını açıklamaktadır; tanımlayıcı niteliktedir ve tedavi talimatları sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Travmatik beyin hasarı, tahmini olarak her yıl on milyonlarca insanı etkilemekte ve yaralanmaya bağlı ölüm ve sakatlığa önde gelen küresel bir katkıda bulunan olarak nitelendirilmektedir; başlıca mekanizmalar olarak düşmeler ve trafik kazaları ile yaşlı yetişkinlerde artan bir paya sahiptir (Maas et al., 2017).
Kanıt ve kılavuzlar
Brain Trauma Foundation kılavuzları (Carney et al., 2016), şiddetli TBH'nin yönetimine ilişkin kanıtları özetlemektedir. Dekompresif kraniyektomiye ilişkin randomize çalışmalar olan DECRA (Cooper et al., 2011) ve RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016), refrakter intrakraniyal hipertansiyon için cerrahi dekompresyon konusundaki tartışmayı bilgilendirmektedir. Bu çalışmalar, bakımı yönlendirmek için değil, kanıtları haritalamak için alıntılanmıştır.
Tarihçe
1974 Glasgow Koma Skalası (Teasdale & Jennett), bozulmuş bilincin değerlendirmesini standartlaştırmış ve TBH şiddet derecelendirmesinin temelini oluşturmaya devam etmektedir. Sonraki on yıllar, BT tabanlı triyajı, kanıta dayalı şiddetli TBH kılavuzlarını ve önceki cerrahi uygulamaları iyileştiren ve bazen tartışmaya açan dekompresif cerrahi randomize çalışmalarını getirmiştir.
Tartışmalar
- Refrakter intrakraniyal hipertansiyon için dekompresif kraniyektominin rolü nedir?
- DECRA, yaygın hasar için erken bifrontal kraniyektominin intrakraniyal basıncı düşürdüğünü ancak daha kötü fonksiyonel sonuçlarla ilişkili olduğunu bulmuştur; RESCUEicp ise son aşama kraniyektominin, şiddetli sakatlığı olan daha fazla sağkalım pahasına mortaliteyi azalttığını bulmuştur; fayda ve zarar dengesi tartışmalı olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- Peter Hutchinson
- D. James Cooper
İlgili konular
Temel eserler
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- hutchinson-2016
- cooper-2011
Sıkça sorulan sorular
- Travmatik beyin hasarının şiddeti nasıl sınıflandırılır?
- Şiddet, en yaygın olarak Glasgow Koma Skalası ile göz, sözel ve motor yanıtlara göre hafif, orta ve şiddetli kategorilere ayrılmaktadır; görüntüleme ve bozulmuş bilincin süresi ek ayrıntılar sağlamaktadır.
- Kafatasının bir kısmının çıkarılması (dekompresif kraniyektomi) şiddetli TBH sonrası sonuçları iyileştirir mi?
- Çalışmalar karmaşık bir tablo sunmaktadır: güvenilir bir şekilde intrakraniyal basıncı düşürmekte ve mortaliteyi azaltabilmektedir, ancak bazı sağkalımlar şiddetli sakatlıkla kalmaktadır, bu nedenle faydası klinik duruma bağlıdır ve tartışılmaya devam etmektedir.