İntrakraniyal Basınç Yönetimi
İntrakraniyal basınç (İKB), kafatası içindeki basıncı ifade etmektedir ve şiddetli beyin hasarının akut bakımında merkezi bir kavramdır. Kafatası boşluğu sabit bir kapalı alan olduğundan, genişleyen bir kitle veya ödem İKB'yi yükseltmekte, beyne giden kan akışını azaltmakta ve herniasyona neden olabilmektedir. İKB'nin izlenmesi ve kontrolü ile serebral perfüzyon basıncının korunması, nörokritik bakımın temel hedeflerini oluşturmaktadır.
Tanım
İntrakraniyal basınç yönetimi, serebral perfüzyonu koruyarak ve şiddetli travmatik beyin hasarı gibi durumlarda herniasyonu önleyerek ikincil beyin hasarını sınırlamak amacıyla kafatası boşluğu içindeki basıncın izlenmesi ve kontrol edilmesidir.
Kapsam
Bu madde, İKB yönetiminin fizyolojisini ve gerekçesini bir konu olarak ele almaktadır: Monro-Kellie doktrini, İKB ile serebral perfüzyon basıncı arasındaki ilişki, izleme gerekçesi ve yükselmiş basıncın ele alındığı aşamalı, kavramsal çerçeve incelenmektedir. Yönlendirici değildir ve herhangi bir birey için tedavileri, dozları veya eşik değerleri belirtmemektedir.
Temel sorular
- Sabit kafatası boşluğu, intrakraniyal basıncı neden klinik olarak önemli kılmaktadır?
- İntrakraniyal basınç ve serebral perfüzyon basıncı nasıl ilişkilidir?
- İntrakraniyal basıncı izlemenin gerekçesi nedir ve izleme çalışmaları ne göstermiştir?
- Yükselmiş basınca verilen yanıt, aşamalı bir çerçeve olarak nasıl kavramsallaştırılmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Monro-Kellie doktrini
- Serebral perfüzyon basıncı (SPB = OAB - İKB)
- İntrakraniyal kompliyans
- İKB izlemi (intraparenkimal ve intraventriküler)
- Serebral otoregülasyon
- Aşamalı yönetim çerçevesi
- Beyin herniasyonu
Temel kuramlar
- Monro-Kellie doktrini
- Kafatası, beyin, kan ve beyin omurilik sıvısının neredeyse sabit bir toplam hacmini içerdiğinden, bir bileşendeki herhangi bir artışın diğeri tarafından bir azalmayla karşılanması gerekmektedir; kan ve beyin omurilik sıvısının kompanzatuvar yer değiştirmesi tükendiğinde, intrakraniyal basınç hızla yükselmektedir.
Mekanizmalar
Monro-Kellie doktrini, kafatası içeriğinin neredeyse sıkıştırılamaz olduğunu belirtmektedir; bu nedenle hacim eklenmesi (hematom, ödem, hiperemi) başlangıçta beyin omurilik sıvısını ve venöz kanı yerinden oynatmaktadır. Bu tamponlama kapasitesi tükendiğinde, küçük ek artışlar İKB'de büyük yükselişlere neden olmaktadır. Ortalama arteriyel basınç ile İKB arasındaki fark olan serebral perfüzyon basıncı, kan akışını sağlamaktadır; bu nedenle yükselen İKB veya düşen kan basıncı perfüzyonu tehdit etmektedir. Yönetim, yükselmiş basınca katkıda bulunan faktörleri ele alan aşamalı bir yaklaşım olarak kavramsallaştırılmaktadır ve en dirençli aşamada cerrahi dekompresyonu içerebilmektedir; bunun etkisi randomize çalışmalarda incelenmiştir.
Klinik önem
İKB yönetimi, nörokritik bakımın serebral perfüzyonu koruyarak ikincil hasarı nasıl sınırlamaya çalıştığını açıklamakta ve izleme cihazlarının yorumlanması ile artan müdahaleler hakkındaki kararların temelini oluşturmaktadır. Bu madde bilinçli olarak yönlendirici değildir: fizyolojiyi ve kanıtları tanımlamakta olup, herhangi bir hasta için eşik değerler, dozlar veya tedavi talimatları sağlamamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Brain Trauma Foundation kılavuzları (Carney ve ark., 2016), şiddetli travmatik beyin hasarı için İKB izlemini ve yönetimini çerçevelemektedir. BEST TRIP çalışması (Chesnut ve ark., 2012), İKB izlemiyle yönlendirilen yönetimi, görüntüleme ve klinik muayene ile yönlendirilen yönetimle karşılaştırmıştır ve RESCUEicp (Hutchinson ve ark., 2016), dirençli intrakraniyal hipertansiyon için dekompresif kraniyektomiyi incelemiştir. Bu çalışmalar, kanıtları karakterize etmek amacıyla alıntılanmakta olup, direktif olarak sunulmamaktadır.
Tarihçe
On sekizinci ve on dokuzuncu yüzyıllarda formüle edilen Monro-Kellie doktrini, İKB fizyolojisinin kavramsal temelini sağlamaktadır. Sürekli İKB izlemi, yirminci yüzyılın ikinci yarısında uygulanabilir hale gelmiş ve sonraki kılavuzlar ile randomize çalışmalar, izlemin bakımı nasıl yönlendirmesi gerektiğini geliştirmiş ve sorgulamıştır.
Tartışmalar
- Yönetim, intrakraniyal basınç izlemiyle mi yoksa klinik ve görüntüleme değerlendirmesiyle mi yönlendirilmelidir?
- BEST TRIP çalışması, İKB izleme protokolüyle yönlendirilen bakımın, seri görüntüleme ve muayene ile yönlendirilen bakıma üstünlük sağlamadığını bulmuştur; bu durum, izlemenin tedaviyi nasıl ve kimlerde yönlendirmesi gerektiği konusunda devam eden tartışmaları tetiklemiştir.
Öne çıkan isimler
- Randall Chesnut
- Nancy Carney
- Peter Hutchinson
- Marek Czosnyka
İlgili konular
Temel eserler
- carney-2016
- chesnut-2012
- hutchinson-2016
Sıkça sorulan sorular
- Serebral perfüzyon basıncı nedir ve intrakraniyal basınçla nasıl ilişkilidir?
- Serebral perfüzyon basıncı, beynin içinden kanı iten net basınçtır ve ortalama arteriyel basınç eksi intrakraniyal basınç olarak hesaplanmaktadır. İntrakraniyal basınç yükseldiğinde veya kan basıncı düştüğünde, perfüzyon basıncı azalmakta ve beyin iskemi riskiyle karşı karşıya kalmaktadır.
- İntrakraniyal basıncı izlemek sonuçları iyileştirir mi?
- İzleme, basınç hakkında doğrudan bilgi sağlamaktadır, ancak randomize bir çalışma, izlemle yönlendirilen protokollerin dikkatli klinik ve görüntüleme değerlendirmesiyle yönlendirilen protokollere üstün olmadığını bulmuştur; bu nedenle izlemenin rolü, kesin bir kuraldan ziyade bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir.