Nörotravma ve Akut Yönetimi
Nörotravma, beyin, kafatası ve omuriliğin mekanik yaralanmasını ve bunun akut sonuçlarını kapsamaktadır. Bir nöroşirürji alanı olarak, bilincin hızlı değerlendirilmesi ve havayolu-solunum-dolaşım öncelikleri, ikincil yaralanmanın önlenmesi, cerrahi kitle lezyonlarının tanınması ve intrakraniyal basıncın izlenmesi ve kontrolü etrafında düzenlenmektedir. Kapalı ve delici kafa travması, travmatik intrakraniyal hematomlar ve akut travmatik omurilik yaralanmasını içermektedir.
Tanım
Nörotravma, merkezi sinir sistemi ve zarlarının akut travmatik yaralanmasıdır; akut yönetimi ise ikincil yaralanmayı sınırlamayı, cerrahi kitle lezyonlarını boşaltmayı ve serebral ve omurilik perfüzyonunu korumayı amaçlayan koordineli nöroşirürjik ve yoğun bakım yanıtıdır.
Kapsam
Bu alan, okuyucuyu beyin ve omurilik travmasının akut fazına nöroşirürjik bir bakış açısıyla yönlendirmektedir: yaralanma şiddetinin nasıl derecelendirildiği, birincil mekanik hasar ile potansiyel olarak önlenebilir ikincil hasarlar arasındaki ayrım, başlıca cerrahi olarak tedavi edilebilir lezyonlar (epidural, subdural ve parankimal hematomlar) ve intrakraniyal basıncın fizyolojik hedefi açıklanmaktadır. Bu, bir tedavi protokolü olmaktan ziyade, ayrıntılı konu girişlerine bağlantı veren bir referans genel bakışıdır.
Alt konular
Temel sorular
- Akut beyin ve omurilik yaralanmasının şiddeti nasıl sınıflandırılmaktadır?
- Birincil mekanik yaralanmayı ikincil yaralanmadan ayıran nedir ve bu ayrım akut bakımı neden yapılandırmaktadır?
- Hangi travmatik intrakraniyal lezyonlar cerrahi boşaltma gerektirmektedir ve bu neye göre değerlendirilmektedir?
- Şiddetli yaralanma sonrası intrakraniyal basınç ve serebral perfüzyon nasıl kavramsallaştırılmakta ve izlenmektedir?
Anahtar kavramlar
- Glasgow Koma Skalası şiddet derecelendirmesi
- Birincil ve ikincil yaralanma
- Kitle etkisi ve beyin herniasyonu
- İntrakraniyal basınç ve serebral perfüzyon basıncı
- Cerrahi kitle lezyonları (epidural, subdural, intraparenkimal)
- Omurilik yaralanması seviyesi ve tamlığı
- Hipoksi ve hipotansiyondan kaçınma
Temel kuramlar
- Birincil ve ikincil yaralanma
- Nörotravma, kavramsal olarak, başlangıçtaki mekanik kuvvetin neden olduğu geri döndürülemez birincil hasar ile sonradan gelişen ve akut yönetimin temel hedefi olan ikincil yaralanma (hipoksi, hipotansiyon, artmış intrakraniyal basınç, iskemi, eksitotoksik ve inflamatuar kaskatlar) olarak ikiye ayrılmaktadır.
- Monro-Kellie doktrini
- Sert kafatası içinde beyin, kan ve beyin omurilik sıvısının toplam hacmi neredeyse sabittir, bu nedenle bir hematom veya ödem gibi genişleyen bir kitle, kan ve beyin omurilik sıvısının yer değiştirmesiyle dengelenmelidir; kompanzasyon tükendiğinde, intrakraniyal basınç hızla yükselmekte ve izleme ile dekompresyon için gerekçe sağlamaktadır.
Mekanizmalar
Mekanik kuvvet, doğrudan laserasyon, kontüzyon, aksonal kesilme ve vasküler bozulma yoluyla birincil yaralanmaya neden olmaktadır. Sonraki ikincil yaralanma kaskadı hipoksi, hipotansiyon, genişleyen hematomlar ve ödem ile serebral otoregülasyonun bozulmasıyla tetiklenmektedir; Monro-Kellie doktrini tarafından tanımlanan sabit kraniyal kompartman içinde, genişleyen hacim intrakraniyal basıncı artırmakta, serebral perfüzyonu azaltmakta ve herniasyonla sonuçlanabilmektedir. Omurilikte ise, başlangıçtaki kompresyon veya distraksiyon yaralanmasını takiben iskemi ve ödemden oluşan benzer bir ikincil kaskat gelişmektedir. Bu nedenle, akut nöroşirürjik yönetim, kompresif lezyonları boşaltmaya ve bu ikincil süreci kesintiye uğratmak için oksijenasyon ve perfüzyonu sürdürmeye yöneliktir.
Klinik önem
Nörotravma, dünya genelinde önde gelen bir ölüm ve uzun süreli sakatlık nedenidir ve akut yönetimi acil tıp, nöroşirürji ve yoğun bakımı bir araya getirmektedir. Bu alan, yaralanmaların nasıl kategorize edildiğini ve önlenebilir ikincil yaralanma kavramının akut bakımı nasıl düzenlediğini açıklamak üzere sunulmaktadır; prensipleri ve kanıtları tanımlamakta olup, protokollerin veya bireyselleştirilmiş klinik karar verme süreçlerinin yerine geçmemektedir.
Epidemiyoloji
Tek başına travmatik beyin yaralanması her yıl on milyonlarca insanı etkilemekte ve yol trafiği, düşmeler ve şiddetin baskın mekanizmalar olduğu büyük bir küresel halk sağlığı sorunu olarak tanımlanmaktadır; yük orantısız bir şekilde genç erkekler üzerinde ve yaşlanan popülasyonlarda düşmeler sonrası yaşlı yetişkinler üzerinde yoğunlaşmaktadır. Akut travmatik omurilik yaralanması çok daha az yaygın olmakla birlikte, yaşam boyu süren ciddi sakatlıklara neden olmaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Brain Trauma Foundation'ın Şiddetli Travmatik Beyin Yaralanması Yönetimi Kılavuzları (Carney et al., 2016) bu alanın beyin yaralanması bileşenleri için başlıca referans çerçevesidir ve AOSpine klinik uygulama kılavuzu (Fehlings et al., 2017) akut omurilik yaralanmasını ele almaktadır. Bunlar, kanıt ortamını karakterize etmek amacıyla alıntılanmakta olup, direktif olarak kullanılmamaktadır.
Tarihçe
Modern nörotravma bakımı, tekrarlanabilir bir şiddet ölçeğinin tanıtılmasıyla yeniden şekillenmiştir: Teasdale ve Jennett'in 1974 tarihli Glasgow Koma Skalası, bozulmuş bilinci derecelendirmek için ortak bir dil sağlamıştır. Şiddetli kafa travması için kanıta dayalı kılavuzların daha sonraki konsolidasyonu ve travmatik beyin yaralanmasının küresel bir sağlık önceliği olarak çerçevelenmesi (Maas et al., 2017), alanı ikincil yaralanmanın önlenmesi etrafında daha da düzenlemiştir.
Öne çıkan isimler
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- David Menon
- Michael Fehlings
İlgili konular
Temel eserler
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- maas-2017
Sıkça sorulan sorular
- Nörotravmada birincil ve ikincil yaralanma arasındaki fark nedir?
- Birincil yaralanma, darbenin neden olduğu ani, büyük ölçüde geri döndürülemez mekanik hasardır. İkincil yaralanma ise sonradan gelişen hipoksi, düşük kan basıncı, artmış intrakraniyal basınç ve iskemiden oluşan kaskattır; potansiyel olarak önlenebilir olduğu için akut yönetimin ana odak noktasıdır.
- Akut beyin yaralanması bakımında intrakraniyal basınç neden bu kadar merkezi bir öneme sahiptir?
- Kafatası sabit bir alandır, bu nedenle genişleyen bir hematom veya şişlik intrakraniyal basıncı artırmakta, beyne kan akışını azaltmakta ve herniasyona neden olabilmektedir. Bu basıncın izlenmesi ve kontrol edilmesi, akut nöroşirürjik ve yoğun bakım yanıtının temel bir unsurudur.