Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu
Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), şiddetli hipoksemiye ve kardiyak yetmezlik veya sıvı yüklenmesi ile açıklanamayan sert, sıvı dolu akciğerlere yol açan akut, yaygın inflamatuar bir akciğer hasarıdır. Çoğu etkilenen hastanın mekanik ventilasyon gerektirmesi ve yönetiminin modern yoğun bakım pratiğini şekillendirmesi nedeniyle yoğun bakımın tanımlayıcı bir durumudur.
Tanım
2012 Berlin tanımına göre ARDS, akut (bilinen bir hasardan sonra bir hafta içinde) hipoksemik solunum yetmezliği olup, göğüs görüntülemede bilateral opasitelerle karakterizedir ve bu opasiteler kardiyak yetmezlik veya sıvı yüklenmesi ile tam olarak açıklanamamaktadır. Minimum pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) seviyesi ile ölçülen arteriyel oksijen parsiyel basıncının inspire edilen oksijen fraksiyonuna (PaO2/FiO2) oranı ile hafif, orta veya şiddetli olarak derecelendirilmektedir (ARDS Definition Task Force, 2012).
Kapsam
Bu madde, ARDS'nin Berlin tanımını, yaygın alveoler hasarın altında yatan patofizyolojisini, onu karakterize eden gaz değişimi ve mekanik bozuklukları ve epidemiyolojik yükünü kapsamaktadır. ARDS'yi ilgili durumlarla ilgili kardiyoloji ve solunum tıbbı maddelerinden bir yoğun bakım hemşireliği konusu olarak ayırmakta ve bir ventilasyon protokolü veya tedavi rehberi olmaktan ziyade kavramsal bir referans niteliği taşımaktadır.
Temel sorular
- ARDS'yi kardiyojenik pulmoner ödemden ayıran nedir?
- Berlin tanımı şiddeti nasıl derecelendirmektedir?
- ARDS'nin hipoksemisini hangi patofizyolojik süreç üretmektedir?
- ARDS neden tek bir hastalık yerine bir sendrom olarak kabul edilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Yaygın alveoler hasar
- Non-kardiyojenik pulmoner ödem
- Artmış alveoler-kapiller geçirgenlik
- Refrakter hipoksemi ve PaO2/FiO2 oranı
- Azalmış akciğer kompliyansı
- Ventilatör kaynaklı akciğer hasarı
- Berlin tanımı şiddet derecelendirmesi
Mekanizmalar
ARDS, alveoler-kapiller bariyerdeki hasardan kaynaklanmaktadır; bu hasar doğrudan (örneğin pnömoni veya aspirasyon ile) veya dolaylı olarak (örneğin sepsis veya travma ile) tetiklenebilmektedir. İnflamatuar medyatörler nötrofilleri toplayarak bariyerin geçirgenliğini artırmakta, böylece protein açısından zengin sıvı alveolleri doldurmakta, sürfaktan fonksiyonu bozulmakta ve gaz değişimi çökmektedir (Ware & Matthay, 2000). Akciğerler sertleşmekte ve uyumu azalmakta, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve şantlaşma, ek oksijene zayıf yanıt veren hipoksemiye neden olmaktadır. Hasar heterojen olduğundan, mekanik ventilasyonun kendisi de hasarı ağırlaştırabilmektedir; bu nedenle akciğer koruyucu stratejiler ve pozisyonlandırma, sonuç araştırmalarında merkezi bir rol oynamıştır (Guérin, 2013).
Klinik önem
ARDS, şiddetli hipoksemik solunum yetmezliğinin fizyolojisini ve koruyucu ventilasyon ile pozisyonlandırmanın ardındaki mantığı çerçevelediği için yoğun bakım hemşireliği için temel bir referans sendromudur. Bu madde, ARDS'nin nasıl tanımlandığını, sınıflandırıldığını ve incelendiğini açıklamaktadır; betimleyici nitelikte olup, mevcut klinik kılavuzları ve kurumsal protokolleri takip eden bireysel ventilatör ayarları, pozisyonlandırma kararları veya diğer tedaviler için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
ARDS, yoğun bakımda mekanik ventilasyon gerektiren hastaların önemli bir kısmını oluşturmakta ve şiddet derecesiyle artan yüksek bir mortalite taşımaktadır. Popülasyon temelli tahminler, anlamlı bir insidans ve ilişkili ölüm ve uzun dönem morbiditenin ağır bir yükünü göstermektedir; ancak rakamlar vaka tanımı ve tespit yöntemine göre değişebilmektedir (Rubenfeld, 2005).
Tarihçe
Sendrom ilk olarak 1967 yılında Ashbaugh ve arkadaşları tarafından yetişkinlerde akut solunum sıkıntısı olarak tanımlanmış ve terminoloji ile tanımlar sonraki on yıllar boyunca gelişmiştir. 1994 Amerikan-Avrupa Konsensüs Konferansı erken bir standart tanım ortaya koymuş, bu tanım 2012 yılında zamanlama, görüntüleme ve oksijenasyon kriterlerini iyileştiren ve şiddet derecelendirmesini tanıtan Berlin tanımı ile yerini almıştır (ARDS Definition Task Force, 2012). Ventilasyonun kendisinin akciğere zarar verebileceği anlayışı, yönetimi akciğer koruyucu stratejilere doğru yeniden şekillendirmiştir.
Tartışmalar
- ARDS nasıl tanımlanmalı ve derecelendirilmelidir?
- Ardışık tanımlar, zamanlama, görüntüleme ve oksijenasyon eşiklerini iyileştirmiş olup, daha hafif hasarın nasıl sınıflandırılacağı ve kriterlerin farklı kaynak ortamlarında nasıl performans gösterdiği üzerine tartışmalar devam etmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- ware-matthay-2000
- ards-definition-2012
- rubenfeld-2005
Sıkça sorulan sorular
- ARDS, akciğerlerde sıvı birikimine neden olan kalp yetmezliğinden nasıl farklıdır?
- Her ikisi de pulmoner ödeme yol açmaktadır, ancak ARDS, alveoler-kapiller bariyeri geçirgen hale getiren inflamatuar bir hasardan kaynaklanırken, kardiyojenik ödem, yetmezlik gösteren bir kalpten kaynaklanan yüksek basınçlardan ileri gelmektedir; Berlin tanımı, opasitelerin kardiyak yetmezlik veya sıvı yüklenmesi ile tam olarak açıklanamamasını özellikle şart koşmaktadır.
- ARDS neden bir sendrom olarak adlandırılmaktadır?
- Çünkü tek bir nedene bağlı tek bir hastalık olmaktan ziyade, birçok farklı hasar tarafından tetiklenebilen akut akciğer hasarı ve hipokseminin yaygın bir örüntüsüdür.