การปรับปรุงการใช้ยาในผู้สูงอายุ, สตรีมีครรภ์, และผู้ป่วยโรคไต/ตับ

การปรับปรุงการใช้ยาในประชากรกลุ่มพิเศษตระหนักว่ายาชนิดเดียวกันอาจมีพฤติกรรมที่แตกต่างกันมาก ขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย, การทำงานของอวัยวะ, หรือสภาวะทางสรีรวิทยา ผู้สูงอายุ, สตรีมีครรภ์, และผู้ที่มีภาวะบกพร่องของไตหรือตับมีการเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ และอาจมีความเสี่ยงต่ออันตรายมากขึ้น ดังนั้นการรักษาจึงต้องปรับให้เข้ากับลักษณะเฉพาะเหล่านี้

Definition

การปรับปรุงการใช้ยาในประชากรกลุ่มพิเศษคือการปรับแต่งการเลือกและการใช้ยาให้เข้ากับสภาวะทางสรีรวิทยาและลักษณะการทำงานของอวัยวะ เช่น ภาวะสูงวัย, การตั้งครรภ์, และภาวะบกพร่องของไตหรือตับ ซึ่งเปลี่ยนแปลงวิธีการที่ร่างกายจัดการหรือตอบสนองต่อยา และเปลี่ยนแปลงสมดุลของประโยชน์และความเสี่ยง

Scope

หัวข้อนี้อธิบายในระดับแนวคิดว่าทำไมและอย่างไรการปรับปรุงการใช้ยาจึงแตกต่างกันในผู้สูงอายุ, ในสตรีมีครรภ์, และในโรคไตหรือตับ รวมถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่ส่งผลต่อการจัดการยา และเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินการทำงานของอวัยวะ นี่คือภาพรวมอ้างอิงของหลักการและไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการให้ยา, การเลือกยา, หรือคำแนะนำการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Key concepts

• เภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ที่เปลี่ยนแปลงไป
• อัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) และการกำจัดยาทางไต
• การเผาผลาญและการบกพร่องของตับ
• การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์
• การก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดและการสัมผัสของทารกในครรภ์
• ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นในผู้สูงอายุ
• ภาวะเปราะบางและกลุ่มอาการผู้สูงอายุ

Key theories

กลุ่มอาการผู้สูงอายุและความเปราะบาง

Inouye และคณะอธิบายกลุ่มอาการผู้สูงอายุว่าเป็นภาวะที่มีหลายปัจจัยเกิดขึ้นเมื่อความบกพร่องที่สะสมในหลายระบบทำให้ผู้สูงอายุเปราะบางต่อความท้าทายตามสถานการณ์ รวมถึงยา แนวคิดนี้อธิบายว่าทำไมยาที่ทนได้ดีในผู้ใหญ่ที่อายุน้อยกว่าจึงสามารถกระตุ้นให้เกิดการหกล้ม, ภาวะสับสนเฉียบพลัน, หรืออันตรายอื่นๆ ในผู้ป่วยสูงอายุที่เปราะบางได้

Mechanisms

ประชากรกลุ่มพิเศษแต่ละกลุ่มเปลี่ยนแปลงการจัดการยาในลักษณะเฉพาะ ในผู้สูงอายุ การลดลงของการกำจัดยาทางไต, การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของร่างกาย, การใช้ยาหลายชนิด, และความไวของอวัยวะเป้าหมายที่เพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของการสะสมยาและผลข้างเคียง ในภาวะบกพร่องของไต ยาและเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ซึ่งถูกกำจัดโดยไตจะสะสมเมื่อการกรองของไตลดลง ดังนั้นการประเมินการทำงานของไต เช่น ด้วยสมการ eGFR เช่น CKD-EPI จึงเป็นหัวใจสำคัญในการประเมินความเสี่ยง ในโรคตับ การเผาผลาญที่บกพร่อง, การจับกับโปรตีนที่เปลี่ยนแปลงไป, และการไหลเวียนเลือดผ่านทางพอร์ทัลซิสเต็มิกที่เปลี่ยนแปลงไป ทำให้การสัมผัสกับยาที่ถูกกำจัดโดยตับเปลี่ยนแปลงไป ในสตรีมีครรภ์ ปริมาตรพลาสมาที่เพิ่มขึ้น, การกำจัดยาทางไตที่เพิ่มขึ้น, กิจกรรมของเอนไซม์ที่เปลี่ยนแปลงไป, และอุปสรรคของรก เปลี่ยนแปลงการสัมผัสยาของมารดา และนำมาซึ่งข้อพิจารณาที่แตกต่างกันของการสัมผัสยาของทารกในครรภ์และความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิด

Clinical relevance

การตระหนักถึงการจัดการยาที่เปลี่ยนแปลงไปในประชากรกลุ่มเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญพื้นฐานสำหรับการทบทวนยาอย่างปลอดภัย เพราะการรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ใหญ่ทั่วไปอาจมีความเสี่ยงมากเกินไปสำหรับผู้สูงอายุที่เปราะบาง, สตรีมีครรภ์, หรือผู้ที่มีภาวะบกพร่องของอวัยวะ บทความนี้ให้หลักการพื้นฐานสำหรับการอ้างอิงและการศึกษาเท่านั้น ไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยา, การเลือกยา, หรือการรักษาเฉพาะบุคคล ซึ่งต้องอาศัยการประเมินทางคลินิก

Epidemiology

ประชากรกลุ่มเหล่านี้มีขนาดใหญ่และกำลังเติบโต: จำนวนผู้สูงอายุที่ใช้ยาหลายชนิดเพิ่มขึ้น, โรคไตและตับเรื้อรังเป็นเรื่องปกติ, และสตรีมีครรภ์จำนวนมากใช้ยาอย่างน้อยหนึ่งชนิด ดังนั้นคำถามเกี่ยวกับการปรับปรุงการใช้ยาในประชากรกลุ่มพิเศษจึงเกิดขึ้นเป็นประจำในการปฏิบัติงาน

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติอาศัยหลักการทางเภสัชจลนศาสตร์, เครื่องมือประเมินการทำงานของอวัยวะ (เช่น สมการ eGFR ที่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้อง), และเกณฑ์ความเหมาะสมที่ชัดเจนสำหรับผู้สูงอายุ (Beers Criteria; STOPP/START) หลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์มีข้อจำกัดเนื่องจากสตรีมีครรภ์มักถูกยกเว้นจากการทดลอง ดังนั้นจึงอาศัยข้อมูลจากการสังเกตและการสร้างแบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์เป็นอย่างมาก และฉลากผลิตภัณฑ์ตามกฎระเบียบในปัจจุบันใช้สรุปความเสี่ยงแบบบรรยายแทนหมวดหมู่ตัวอักษรแบบเดิม

History

ความสนใจในการให้ยาในประชากรกลุ่มพิเศษเพิ่มขึ้นพร้อมกับการพัฒนาการประเมินการทำงานของไต (จากสูตรที่อิงตาม creatinine ไปสู่สมการเช่น CKD-EPI) และกับเภสัชวิทยาผู้สูงอายุและ Beers Criteria ในการตั้งครรภ์ กรอบการกำกับดูแลได้เปลี่ยนจากระบบหมวดหมู่ตัวอักษรแบบเก่าไปสู่ฉลากการตั้งครรภ์และการให้นมบุตรแบบบรรยาย ซึ่งสื่อถึงข้อจำกัดของหลักฐานที่มีอยู่ได้ดีขึ้น

Debates

ควรจัดการยาในสตรีมีครรภ์อย่างไรเมื่อมีหลักฐานน้อย?

เนื่องจากสตรีมีครรภ์มักถูกยกเว้นจากการทดลองทางคลินิก หลักฐานเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาและการให้ยาในสตรีมีครรภ์จึงมีจำกัด การรักษาสมดุลระหว่างประโยชน์ของมารดาและความเสี่ยงที่ไม่แน่นอนต่อทารกในครรภ์ และวิธีที่ดีที่สุดในการสื่อสารความไม่แน่นอนนั้นในฉลาก ยังคงเป็นความท้าทายที่ต่อเนื่อง

Key figures

• Sharon Inouye
• Andrew Levey
• Denis O'Mahony

Seminal works

• levey-2009
• inouye-2007
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

ทำไมการทำงานของไตจึงมีความสำคัญมากต่อการปรับปรุงการใช้ยา?

ยาหลายชนิดและเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของยาเหล่านั้นถูกกำจัดโดยไต ดังนั้นเมื่อการกรองของไตลดลง ยาเหล่านี้สามารถสะสมและก่อให้เกิดอันตรายได้ การประเมินการทำงานของไต (เช่น ด้วยสมการ eGFR) จึงเป็นขั้นตอนสำคัญในการปรับแต่งการรักษาในภาวะบกพร่องของไต

ทำไมหลักฐานเกี่ยวกับการใช้ยาในสตรีมีครรภ์จึงมีจำกัดมาก?

สตรีมีครรภ์มักถูกยกเว้นจากการทดลองทางคลินิกด้วยเหตุผลด้านจริยธรรมและความปลอดภัย ดังนั้นข้อมูลส่วนใหญ่ที่ทราบจึงมาจากข้อมูลจากการสังเกตและการศึกษาทางเภสัชจลนศาสตร์ นี่คือเหตุผลที่หน่วยงานกำกับดูแลได้เปลี่ยนไปใช้สรุปความเสี่ยงแบบบรรยายแทนหมวดหมู่ความปลอดภัยแบบง่ายๆ