ความบกพร่องของไตและตับในด้านความปลอดภัยของยา

ความบกพร่องของไตและตับในด้านความปลอดภัยของยาเกี่ยวข้องกับว่าการทำงานของไตหรือตับที่ลดลงเปลี่ยนแปลงข้อมูลความเสี่ยงของยาอย่างไร เนื่องจากไตและตับเป็นเส้นทางหลักของร่างกายในการกำจัดและเมแทบอไลซ์ยา ความบกพร่องของอวัยวะเหล่านี้อาจทำให้ยาหรือสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์สะสม ซึ่งเพิ่มโอกาสเกิดความเป็นพิษที่เกี่ยวข้องกับขนาดยา และทำให้การทำงานของอวัยวะเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงทางสรีรวิทยาที่สำคัญในการเฝ้าระวังความปลอดภัยของยา

Definition

ความบกพร่องของไตและตับในด้านความปลอดภัยของยา หมายถึง ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดขึ้นเมื่อการทำงานของไตหรือตับที่ลดลงทำให้การกำจัดหรือเมแทบอลิซึมของยาหรือสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ลดลง ซึ่งนำไปสู่การสัมผัสยาที่สูงขึ้นหรือนานขึ้นกว่าที่ตั้งใจไว้

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงวิธีที่โรคไตและโรคตับเปลี่ยนแปลงการกำจัดยาและการสัมผัสยา มาตรการที่ใช้ในการประเมินการทำงานของอวัยวะ เช่น อัตราการกรองของไตโดยประมาณ และข้อกังวลพิเศษเกี่ยวกับการบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยา เป็นข้อมูลอ้างอิงว่าทำไมการทำงานของอวัยวะที่บกพร่องจึงปรับเปลี่ยนความเสี่ยงของยา แต่ไม่ได้ให้สูตรการปรับขนาดยาหรือคำแนะนำการสั่งยาเฉพาะบุคคล

Core questions

• การทำงานของไตและตับที่ลดลงเปลี่ยนแปลงการสัมผัสยาและความเป็นพิษของยาอย่างไร?
• มีการวัดปริมาณการทำงานของอวัยวะอย่างไรเพื่อวัตถุประสงค์ในการตัดสินความสามารถในการจัดการยา?
• ทำไมยาที่ถูกกำจัดทางไตและสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์จึงสะสมในโรคไต?
• การบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยาคืออะไร และทำไมจึงมีความสำคัญในด้านความปลอดภัยของยา?

Key concepts

• การกำจัดทางไตและอัตราการกรองของไต
• อัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) และการกำจัดครีเอตินิน
• เมแทบอลิซึมของตับและผลผ่านครั้งแรก
• การสะสมของสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์และเป็นพิษ
• การจับกับโปรตีนและการเปลี่ยนแปลงสัดส่วนของยาอิสระ
• การบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยา (DILI)
• การจำแนก Child-Pugh ของการทำงานของตับ
• ยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ

Mechanisms

การกำจัดที่บกพร่องเพิ่มการสัมผัสยาได้สองเส้นทางหลัก เมื่อไตล้มเหลว ยาและสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ซึ่งขึ้นอยู่กับการขับออกทางไตจะถูกกำจัดช้าลงและสะสม การประมาณอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate) ให้การวัดเชิงปริมาณของความสามารถในการกำจัดที่ลดลงนี้ (Levey et al., 2009) เมื่อตับเป็นโรค กิจกรรมของเอนไซม์เมแทบอลิซึมที่ลดลง การไหลเวียนของเลือดในตับที่เปลี่ยนแปลงไป และการลัดวงจรของพอร์ทัลซิสเต็มิก (portosystemic shunting) อาจลดการสกัดผ่านครั้งแรก (first-pass extraction) และทำให้การเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพช้าลง ซึ่งจะเพิ่มการสัมผัสยาอีกครั้ง การสังเคราะห์โปรตีนจับกับยาและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ลดลงยังเปลี่ยนแปลงสัดส่วนของยาอิสระและความเสี่ยงต่อการตกเลือด นอกจากความบกพร่องในการกำจัดแล้ว ตับเองก็เป็นเป้าหมายของอันตราย: การบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยาเป็นข้อกังวลด้านความปลอดภัยที่สำคัญและเป็นสาเหตุหลักที่ยาถูกจำกัดหรือถอนออกจากตลาด (Navarro & Senior, 2006) อายุมีแนวโน้มที่จะทำให้ผลกระทบเหล่านี้ซับซ้อนขึ้น เนื่องจากหน้าที่ของอวัยวะลดลงตามอายุ (Mangoni & Jackson, 2003)

Clinical relevance

ความบกพร่องของอวัยวะเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับขนาดยาและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับยาซ้ำๆ (Pirmohamed et al., 2004) และการบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยาเป็นหนึ่งในสัญญาณความปลอดภัยของยาที่ร้ายแรงที่สุดที่พบในการพัฒนาและการเฝ้าระวัง (Navarro & Senior, 2006) บทความนี้อธิบายว่าทำไมการทำงานของไตหรือตับที่ลดลงจึงเพิ่มความเสี่ยง และประเมินการทำงานอย่างไร โดยเป็นลักษณะเชิงพรรณนาและไม่ได้ระบุการปรับขนาดยาหรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

การทำงานของอวัยวะที่ลดลงเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยเรื้อรัง ซึ่งเป็นกลุ่มเดียวกันที่มีภาระอาการไม่พึงประสงค์สูงสุด และการศึกษาเชิงพยากรณ์ระบุว่าการกำจัดที่บกพร่องเป็นหนึ่งในปัจจัยที่ก่อให้เกิดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับยา (Pirmohamed et al., 2004) การบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยาเป็นเรื่องไม่ปกติสำหรับยาแต่ละชนิด แต่มีความสำคัญโดยรวมเนื่องจากความรุนแรงและความโดดเด่นในฐานะสาเหตุของการถอนยา (Navarro & Senior, 2006)

History

การตระหนักว่าโรคไตและโรคตับเปลี่ยนแปลงการจัดการยาได้พัฒนาควบคู่ไปกับเภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก เนื่องจากมีการนำมาตรการเชิงปริมาณของการทำงานของไต (การประมาณการกรองของไตโดยใช้ครีเอตินิน) และการสำรองของตับ (การจำแนก Child-Pugh) มาใช้เพื่อประเมินความสามารถในการกำจัด สมการเช่นการประมาณ CKD-EPI ได้ปรับปรุงการประเมินการทำงานของไตที่ใช้ในบริบทนี้ (Levey et al., 2009) ในขณะที่การศึกษาอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับการบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยาได้กำหนดให้ความเป็นพิษต่อตับเป็นปัญหาด้านความปลอดภัยของยาที่สำคัญ (Navarro & Senior, 2006)

Debates

สมการการประมาณค่าสามารถจับความสามารถในการจัดการยาที่แท้จริงได้ดีเพียงใด?

คะแนน eGFR และ Child-Pugh เป็นตัวแทนที่ใช้ได้จริงสำหรับความสามารถในการกำจัด แต่ไม่ได้ถูกออกแบบมาเพื่อการให้ยาเป็นหลัก และอาจสะท้อนถึงการกำจัดที่แท้จริงของแต่ละบุคคลได้ไม่สมบูรณ์ ซึ่งเป็นประเด็นการอภิปรายทางระเบียบวิธีที่กำลังดำเนินอยู่

Seminal works

• levey-2009
• navarro-2006

Frequently asked questions

ทำไมโรคไตหรือโรคตับจึงทำให้ยามีความเสี่ยงมากขึ้น?

ไตและตับเป็นอวัยวะหลักที่กำจัดยาออกจากร่างกาย เมื่ออวัยวะเหล่านี้ทำงานได้ไม่ดี ยาและผลิตภัณฑ์จากการสลายตัวที่ออกฤทธิ์อาจสะสมในระดับที่สูงขึ้น ซึ่งเพิ่มโอกาสเกิดผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับขนาดยา

การบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยาคืออะไร?

เป็นการทำลายตับที่เกิดจากยาหรือสารเมแทบอไลต์ของยา เป็นข้อกังวลด้านความปลอดภัยของยาที่สำคัญเนื่องจากอาจรุนแรงและเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่ยาถูกจำกัดหรือถอนออกจากตลาด