การกำจัดและการชำระล้างทางไต

ไตจะกำจัดยาและสารเมแทบอไลต์ของยาหลายชนิดโดยการกรอง การหลั่ง และการดูดซึมกลับในขณะที่เลือดไหลผ่านหน่วยไต (nephron) การชำระล้างทางไต (renal clearance) แสดงถึงประสิทธิภาพของกระบวนการนี้ในรูปของปริมาตรของพลาสมาที่ถูกกำจัดยาออกไปต่อหน่วยเวลา และเนื่องจากการทำงานของไตมีความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละบุคคล การกำจัดทางไตจึงเป็นแหล่งสำคัญของความแปรปรวนในการได้รับยา

Definition

การชำระล้างทางไต (renal clearance) คือปริมาตรของพลาสมาที่ยาถูกกำจัดออกไปโดยไตอย่างสมบูรณ์ต่อหน่วยเวลา ซึ่งเท่ากับผลรวมสุทธิของการกรองที่โกลเมอรูลัสบวกกับการหลั่งที่ท่อไตลบด้วยการดูดซึมกลับที่ท่อไต การชำระล้างครีอะตินิน (creatinine clearance) เป็นตัวบ่งชี้ที่ใช้กันทั่วไปสำหรับอัตราการกรองของโกลเมอรูลัส (glomerular filtration rate)

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมกระบวนการทางไตสามประการที่กำหนดการขับถ่ายยา (การกรองที่โกลเมอรูลัส, การหลั่งที่ท่อไต, และการดูดซึมกลับที่ท่อไต), แนวคิดของการชำระล้างทางไต, และการใช้การชำระล้างครีอะตินิน (creatinine clearance) เป็นดัชนีของการทำงานของไต เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและเพื่อการศึกษาเท่านั้น และไม่ได้ให้คำแนะนำในการปรับขนาดยาหรือการติดตามผล

Core questions

• กระบวนการทางไตใดบ้างที่กำหนดปริมาณยาที่ถูกขับออกทางปัสสาวะ?
• การชำระล้างทางไตถูกนิยามและเกี่ยวข้องกับอัตราการกรองของโกลเมอรูลัสอย่างไร?
• ความสมดุลของการหลั่งและการดูดซึมกลับมีผลต่อการขับถ่ายสุทธิอย่างไร?
• เหตุใดการทำงานของไตจึงมีอิทธิพลอย่างมากต่อการได้รับยาที่ถูกกำจัดออกทางไต?

Key concepts

• การกรองที่โกลเมอรูลัส
• การหลั่งที่ท่อไตแบบออกฤทธิ์
• การดูดซึมกลับที่ท่อไต
• การชำระล้างทางไต
• อัตราการกรองของโกลเมอรูลัส (GFR)
• การชำระล้างครีอะตินิน
• สัดส่วนของยาที่ถูกขับออกโดยไม่เปลี่ยนแปลง

Mechanisms

ยาจะเข้าสู่หน่วยไตและผ่านการกรองที่โกลเมอรูลัสในส่วนที่ไม่จับกับโปรตีน มีการหลั่งแบบออกฤทธิ์เข้าสู่ท่อไตโดยโปรตีนขนส่ง และมีการดูดซึมกลับแบบพาสซีฟของรูปที่ไม่แตกตัวที่ละลายในไขมันกลับเข้าสู่กระแสเลือด การชำระล้างทางไตสุทธิคือผลรวมของการกรองและการหลั่งลบด้วยการดูดซึมกลับ เนื่องจากการกรองเป็นไปตามอัตราการกรองของโกลเมอรูลัส ตัวบ่งชี้เช่นการชำระล้างครีอะตินินจึงถูกนำมาใช้เพื่อประมาณค่าดังกล่าว และสัดส่วนของยาที่ถูกกำจัดออกไปโดยไตโดยไม่เปลี่ยนแปลงบ่งชี้ว่าการชำระล้างโดยรวมของยานั้นมีความไวต่อการทำงานของไตมากน้อยเพียงใด ค่า pH ของปัสสาวะและการไหลของปัสสาวะสามารถเปลี่ยนแปลงการดูดซึมกลับของสารประกอบบางชนิดได้

Clinical relevance

การชำระล้างทางไตและการประมาณค่าดังกล่าวอธิบายได้ว่าเหตุใดยาที่ถูกกำจัดออกไปส่วนใหญ่ทางไตจึงมีการได้รับยาเพิ่มขึ้นเมื่อการทำงานของไตลดลง ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการตีความข้อมูลเภสัชจลนศาสตร์ในภาวะไตบก เนื้อหานี้อธิบายสรีรวิทยาพื้นฐานเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษาและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการปรับขนาดยาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

หน่วยงานกำกับดูแลออกแนวทางในการศึกษาเภสัชจลนศาสตร์ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบก; การประมาณอัตราการกรองของโกลเมอรูลัสได้รับการกล่าวถึงในแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกของโรคไต

History

แนวคิดของการชำระล้าง (clearance) ซึ่งได้รับการกำหนดอย่างเป็นทางการสำหรับสรีรวิทยาของไตในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ได้ถูกนำมาใช้ในเภสัชจลนศาสตร์โดย Rowland และ Benet ในฐานะพารามิเตอร์หลักของการกำจัดยา สมการ Cockcroft-Gault ปี 1976 ซึ่งเชื่อมโยงครีอะตินินในซีรัมกับการชำระล้างครีอะตินิน ได้กลายเป็นการประมาณอัตราการกรองของโกลเมอรูลัสที่ใช้กันอย่างแพร่หลายข้างเตียงผู้ป่วย และเป็นตัวแทนที่ใช้งานได้จริงสำหรับความสามารถในการกำจัดยาทางไต

Key figures

• Malcolm Rowland
• Leslie Benet
• Donald Cockcroft
• Henry Gault

Seminal works

• rowland-1973
• cockcroft-gault-1976

Frequently asked questions

กระบวนการสามอย่างใดที่กำหนดการขับถ่ายยาทางไต?

การกรองที่โกลเมอรูลัสของยาที่ไม่จับกับโปรตีน, การหลั่งที่ท่อไตแบบออกฤทธิ์เข้าสู่ปัสสาวะ, และการดูดซึมกลับที่ท่อไตแบบพาสซีฟกลับเข้าสู่กระแสเลือด; การชำระล้างทางไตสุทธิคือการกรองบวกกับการหลั่งลบด้วยการดูดซึมกลับ

เหตุใดจึงใช้การชำระล้างครีอะตินินในเภสัชจลนศาสตร์?

ครีอะตินินถูกกรองโดยโกลเมอรูลัสโดยมีการเปลี่ยนแปลงทางเคมีค่อนข้างน้อย ดังนั้นการชำระล้างของครีอะตินินจึงประมาณอัตราการกรองของโกลเมอรูลัสและเป็นดัชนีที่สะดวกสำหรับความสามารถของไตในการกำจัดยาที่ถูกกำจัดออกทางไต