ภาวะโลหิตจางจากโรคไต

ภาวะโลหิตจางจากโรคไตเป็นภาวะโลหิตจางที่เกิดขึ้นจากภาวะไตวายเรื้อรัง โดยมีสาเหตุหลักมาจากการที่ไตที่ทำงานผิดปกติมีการผลิตฮอร์โมนอิริโทรโพอิติน (erythropoietin) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง นอกจากนี้ยังซับซ้อนขึ้นด้วยความผิดปกติของการจัดการธาตุเหล็กและการมีอายุขัยของเม็ดเลือดแดงที่สั้นลงในสภาพแวดล้อมของภาวะยูรีเมีย (uremic environment) และความรุนแรงของภาวะนี้มักจะสัมพันธ์กับระดับของการสูญเสียการทำงานของไต

Definition

ภาวะโลหิตจางจากโรคไตเป็นภาวะโลหิตจางชนิด hypoproliferative ที่เกิดจากโรคไตเรื้อรัง ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการผลิตอิริโทรโพอิตินจากไตไม่เพียงพอ มักจะร่วมกับการขาดธาตุเหล็กแบบสัมบูรณ์หรือเชิงหน้าที่ และอายุขัยของเม็ดเลือดแดงที่ลดลง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมกลไกที่โรคไตเรื้อรังทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง บทบาทสำคัญของการขาดอิริโทรโพอิตินและการขาดธาตุเหล็กเชิงหน้าที่ ความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของภาวะโลหิตจางกับระยะของโรคไตเรื้อรัง และหลักฐานจากการทดลองทางคลินิกที่สำคัญซึ่งกำหนดผลลัพธ์ของการแก้ไขภาวะโลหิตจาง นี่คือข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับความผิดปกติและหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่แนวทางการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• ทำไมโรคไตเรื้อรังจึงทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง?
• การขาดอิริโทรโพอิตินและการจัดการธาตุเหล็กมีปฏิสัมพันธ์กันอย่างไรในภาวะโลหิตจางจากโรคไต?
• ความรุนแรงของภาวะโลหิตจางสัมพันธ์กับระยะของโรคไตเรื้อรังอย่างไร?
• การทดลองทางคลินิกเปิดเผยอะไรเกี่ยวกับเป้าหมายและความเสี่ยงของการแก้ไขภาวะโลหิตจาง?

Key concepts

• การขาดอิริโทรโพอิติน
• การขาดธาตุเหล็กเชิงหน้าที่
• เฮปซิดินและการกักเก็บธาตุเหล็ก
• ภาวะโลหิตจางชนิด hypoproliferative
• อายุขัยของเม็ดเลือดแดงที่ลดลงในภาวะยูรีเมีย
• สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง
• เป้าหมายฮีโมโกลบินและผลลัพธ์

Mechanisms

เซลล์คั่นระหว่างท่อไต (peritubular interstitial cells) ของไตจะรับรู้ระดับออกซิเจนและผลิตอิริโทรโพอิติน ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูก เมื่อเนื้อเยื่อไตสูญเสียและเสียหายในโรคไตเรื้อรัง การผลิตอิริโทรโพอิตินจะลดลง และการสร้างเม็ดเลือดแดงจะไม่ได้รับการกระตุ้นอย่างเพียงพอ การขาดฮอร์โมนนี้ซับซ้อนขึ้นด้วยความผิดปกติของการเผาผลาญธาตุเหล็ก ซึ่งการอักเสบจะเพิ่มระดับเฮปซิดิน (hepcidin) และกักเก็บธาตุเหล็ก ทำให้เกิดภาวะขาดธาตุเหล็กเชิงหน้าที่แม้จะมีปริมาณสะสมเพียงพอ และอายุขัยของเม็ดเลือดแดงที่สั้นลงเล็กน้อยในสภาพแวดล้อมของภาวะยูรีเมีย ผลลัพธ์สุทธิคือภาวะโลหิตจางชนิด hypoproliferative การทดลองใช้สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (erythropoiesis-stimulating agents) เช่น CHOIR และ TREAT แสดงให้เห็นว่าการแก้ไขระดับฮีโมโกลบินให้ใกล้เคียงปกติไม่ได้ช่วยปรับปรุงและบางครั้งกลับทำให้ผลลัพธ์ด้านหัวใจและหลอดเลือดและผลลัพธ์อื่น ๆ แย่ลง ซึ่งได้ปรับเปลี่ยนความเข้าใจว่าควรแก้ไขภาวะโลหิตจางไปได้ไกลแค่ไหน

Clinical relevance

ภาวะโลหิตจางจากโรคไตเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนทางระบบที่ได้รับการยอมรับซึ่งมีการติดตามเมื่อการทำงานของไตลดลง และระดับฮีโมโกลบินและดัชนีธาตุเหล็กมักจะถูกติดตามในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ข้อมูลนี้อธิบายกลไกและสรุปการทดลองที่สำคัญ โดยอธิบายลักษณะของความผิดปกติและหลักฐานเกี่ยวกับเป้าหมายของฮีโมโกลบิน และไม่ได้ระบุเกณฑ์การรักษา สาร หรือขนาดยาสำหรับแต่ละบุคคล

Epidemiology

ภาวะโลหิตจางมีความถี่และความรุนแรงเพิ่มขึ้นเมื่อโรคไตเรื้อรังดำเนินไป โดยไม่พบบ่อยในระยะแรกและพบได้สูงในโรคไตเรื้อรังระยะท้ายและภาวะไตวาย ระดับฮีโมโกลบินที่ต่ำลงในโรคไตเรื้อรังสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตที่ลดลงและภาวะทุพพลภาพทางหัวใจและหลอดเลือด แม้ว่าการทดลองแสดงให้เห็นว่าการทำให้ระดับฮีโมโกลบินเป็นปกติอย่างสมบูรณ์ด้วยสารกระตุ้นไม่ได้ให้ประโยชน์ตามที่คาดไว้

History

อิริโทรโพอิตินของมนุษย์สังเคราะห์ (recombinant human erythropoietin) ซึ่งเริ่มใช้ในช่วงปลายทศวรรษ 1980 ได้เปลี่ยนแปลงการจัดการภาวะโลหิตจางจากโรคไตโดยลดการพึ่งพาการถ่ายเลือด การทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ในทศวรรษ 2000 โดยเฉพาะ CHOIR และ TREAT ได้ทดสอบว่าการกำหนดเป้าหมายฮีโมโกลบินใกล้เคียงปกติช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่ และพบว่าไม่เป็นเช่นนั้น ซึ่งกระตุ้นให้เกิดแนวคิดที่อนุรักษ์นิยมมากขึ้นซึ่งสะท้อนอยู่ในแนวทางการรักษาภาวะโลหิตจางของ KDIGO ปี 2012

Debates

ควรกำหนดเป้าหมายระดับฮีโมโกลบินให้สูงเพียงใดเมื่อรักษาภาวะโลหิตจางจากโรคไต?

การทดลองที่แก้ไขระดับฮีโมโกลบินให้ใกล้เคียงปกติด้วยสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงไม่พบประโยชน์และมีสัญญาณของอันตรายต่อหัวใจและหลอดเลือดและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ดังนั้นเป้าหมายฮีโมโกลบินที่เหมาะสมจึงต้องสมดุลระหว่างการบรรเทาอาการและการหลีกเลี่ยงการถ่ายเลือดกับความเสี่ยงเหล่านี้ และช่วงที่เหมาะสมที่สุดยังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• Ajay K. Singh
• Marc A. Pfeffer
• Kai-Uwe Eckardt

Seminal works

• singh-2006-choir
• pfeffer-2009-treat
• kdigo-2012-anemia

Frequently asked questions

สาเหตุหลักของภาวะโลหิตจางในโรคไตเรื้อรังคืออะไร?

สาเหตุหลักคือการผลิตอิริโทรโพอิตินที่ลดลงจากไตที่เสียหาย ทำให้ไขกระดูกไม่ได้รับการกระตุ้นอย่างเพียงพอในการสร้างเม็ดเลือดแดง นอกจากนี้ความผิดปกติของการจัดการธาตุเหล็กและอายุขัยของเม็ดเลือดแดงที่สั้นลงก็เป็นปัจจัยเสริมด้วย

ทำไมจึงไม่แก้ไขระดับฮีโมโกลบินให้เป็นปกติทั้งหมดในภาวะโลหิตจางจากโรคไต?

การทดลองแบบสุ่มพบว่าการกำหนดเป้าหมายฮีโมโกลบินใกล้เคียงปกติด้วยสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงไม่ได้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ และสัมพันธ์กับอันตรายต่อหัวใจและหลอดเลือดและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งนำไปสู่การกำหนดเป้าหมายฮีโมโกลบินที่อนุรักษ์นิยมมากขึ้น