โรคกระดูกและเมตาบอลิซึมของแร่ธาตุในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD-Mineral Bone Disorder)

โรคกระดูกและเมตาบอลิซึมของแร่ธาตุในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD-MBD) คือความผิดปกติของระบบเมตาบอลิซึมของแร่ธาตุและกระดูกที่เกิดขึ้นเมื่อการทำงานของไตลดลง โดยเชื่อมโยงความผิดปกติของแคลเซียม ฟอสเฟต ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ และวิตามินดี เข้ากับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างกระดูก และการเกิดหินปูนในหลอดเลือดและเนื้อเยื่ออ่อน ทำให้เป็นความผิดปกติของแกนโครงกระดูก-หลอดเลือดทั้งหมด ไม่ใช่แค่กระดูกเพียงอย่างเดียว

Definition

CKD-MBD คือความผิดปกติของระบบเมตาบอลิซึมของแร่ธาตุและกระดูกที่เกิดจากโรคไตเรื้อรัง ซึ่งแสดงออกโดยความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียม ฟอสเฟต ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ หรือวิตามินดี; ความผิดปกติของการหมุนเวียนกระดูก การสร้างแร่ธาตุ ปริมาตร หรือความแข็งแรงของกระดูก; และการเกิดหินปูนในหลอดเลือดหรือเนื้อเยื่ออ่อนอื่นๆ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงวิธีการที่ไตที่ทำงานผิดปกติรบกวนการขับฟอสเฟตและการกระตุ้นวิตามินดี ซึ่งนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อที่เกี่ยวข้องกับไฟโบรบลาสต์โกรทแฟกเตอร์ 23 (fibroblast growth factor 23) ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ และแคลซิไตรออล ผลกระทบต่อกระดูก (โรคกระดูกจากไต) และหลอดเลือด (การเกิดหินปูน) และความสัมพันธ์ทางพยากรณ์โรคของความผิดปกติเหล่านี้ นี่คือข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับความผิดปกติและหลักฐานสนับสนุน ไม่ใช่แนวทางการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• การทำงานของไตที่ลดลงรบกวนฟอสเฟต แคลเซียม และวิตามินดีได้อย่างไร?
• บทบาทของ FGF23 และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ใน CKD-MBD คืออะไร?
• ความผิดปกตินี้เชื่อมโยงโรคกระดูกกับการเกิดหินปูนในหลอดเลือดได้อย่างไร?
• เหตุใดความผิดปกติของแร่ธาตุจึงสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง?

Key concepts

• การกักเก็บฟอสเฟต
• การสังเคราะห์แคลซิไตรออล (วิตามินดีที่ออกฤทธิ์) ลดลง
• ไฟโบรบลาสต์โกรทแฟกเตอร์ 23 (FGF23)
• ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินทุติยภูมิ
• โรคกระดูกจากไต (renal osteodystrophy)
• การเกิดหินปูนในหลอดเลือดและเนื้อเยื่ออ่อน
• ความสมดุลของแคลเซียม-ฟอสเฟต

Mechanisms

เมื่ออัตราการกรองของไต (GFR) ลดลง ไตจะกักเก็บฟอสเฟตและสูญเสียความสามารถในการเปลี่ยนวิตามินดีให้อยู่ในรูปที่ออกฤทธิ์ได้คือแคลซิไตรออล ระดับฟอสเฟตที่สูงขึ้นและแคลซิไตรออลที่ลดลงจะกระตุ้นการหลั่งไฟโบรบลาสต์โกรทแฟกเตอร์ 23 (FGF23) จากกระดูก และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) จากต่อมพาราไทรอยด์ โดย FGF23 ในระยะแรกจะส่งเสริมการขับฟอสเฟตแต่ก็ยับยั้งแคลซิไตรออลด้วย ในขณะที่ระดับ PTH ที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจะทำให้เกิดภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินทุติยภูมิและโรคกระดูกที่มีการหมุนเวียนสูง ความผิดปกติของฮอร์โมนเหล่านี้ ร่วมกับความไม่สมดุลของแคลเซียมและฟอสเฟต เป็นสาเหตุทั้งความผิดปกติของกระดูก (โรคกระดูกจากไต) และการสะสมของแคลเซียม-ฟอสเฟตในหลอดเลือด ซึ่งเชื่อมโยงเมตาบอลิซึมของแร่ธาตุเข้ากับโครงสร้างหัวใจและหลอดเลือด ระดับฟอสเฟตและ PTH ในซีรัมที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

Clinical relevance

CKD-MBD อธิบายว่าเหตุใดสุขภาพกระดูกและการเกิดหินปูนในหลอดเลือดจึงถูกติดตามเมื่อการทำงานของไตลดลง และเหตุใดแคลเซียม ฟอสเฟต PTH และวิตามินดีจึงถูกติดตามร่วมกัน ข้อมูลนี้อธิบายถึงความผิดปกติและสรุปหลักฐานสนับสนุน โดยระบุลักษณะของความผิดปกติและความสัมพันธ์ แต่ไม่ได้ระบุเป้าหมาย อาหารเสริม หรือขนาดยาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Epidemiology

ลักษณะทางชีวเคมีของ CKD-MBD พบได้บ่อยขึ้นเรื่อยๆ เมื่อโรคไตเรื้อรังดำเนินไป และพบได้เกือบทั้งหมดในภาวะไตวาย ในขณะที่การเกิดหินปูนในหลอดเลือดพบได้สูงในประชากรที่ฟอกไต ความผิดปกติของฟอสเฟตและฮอร์โมนพาราไทรอยด์มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตและเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดอย่างอิสระในการศึกษาแบบสังเกตการณ์

History

โรคกระดูกในภาวะไตวายถูกอธิบายมานานว่าเป็นโรคกระดูกจากไต (renal osteodystrophy) แต่การรับรู้ว่าความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมเดียวกันนี้ยังเป็นสาเหตุของการเกิดหินปูนในหลอดเลือด ทำให้ KDIGO ในปี 2009 กำหนดนิยามใหม่ของภาวะนี้ว่าเป็นกลุ่มอาการทางระบบที่กว้างขึ้นคือ CKD-MBD ซึ่งได้รับการปรับปรุงในแนวทางปี 2017 การค้นพบ FGF23 ในฐานะฮอร์โมนควบคุมฟอสเฟตในช่วงทศวรรษ 2000 ได้เปลี่ยนแปลงความเข้าใจเกี่ยวกับลำดับเหตุการณ์ของระบบต่อมไร้ท่อที่เกี่ยวข้อง

Debates

การลดฮอร์โมนพาราไทรอยด์หรือฟอสเฟตช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ที่สำคัญได้หรือไม่?

แม้ว่าความผิดปกติของฟอสเฟตและ PTH จะมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการเสียชีวิต แต่หลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่แสดงให้เห็นว่าการแก้ไขเป้าหมายทางชีวเคมีเหล่านี้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตนั้นมีจำกัด การทดลองเช่นการศึกษา cinacalcet ให้ข้อมูลแต่ยังไม่สามารถสรุปได้อย่างสมบูรณ์ว่าการรักษาตัวเลขเหล่านี้จะเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ของผู้ป่วยหรือไม่

Key figures

• Markus Ketteler
• Geoffrey A. Block
• Bryan Kestenbaum

Seminal works

• ketteler-2017-kdigo-mbd
• kestenbaum-2005

Frequently asked questions

ทำไมโรคไตจึงส่งผลกระทบต่อกระดูก?

ไตที่ทำงานผิดปกติจะกักเก็บฟอสเฟตและสร้างวิตามินดีที่ออกฤทธิ์ได้น้อยลง ซึ่งจะเพิ่มฮอร์โมนพาราไทรอยด์และ FGF23 ความไม่สมดุลของฮอร์โมนที่เกิดขึ้นจะรบกวนการหมุนเวียนและการสร้างแร่ธาตุของกระดูก ทำให้เกิดโรคกระดูกจากไต

CKD-MBD เชื่อมโยงกับหัวใจและหลอดเลือดอย่างไร?

ความผิดปกติเดียวกันของแคลเซียม ฟอสเฟต และฮอร์โมนควบคุม ส่งเสริมการสะสมของแคลเซียม-ฟอสเฟตในผนังหลอดเลือดแดง ดังนั้นความผิดปกตินี้จึงเชื่อมโยงโรคกระดูกกับการเกิดหินปูนในหลอดเลือดและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด