ภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง

ภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง ซึ่งปัจจุบันมักเรียกว่าภาวะโลหิตจางจากการอักเสบ เป็นภาวะโลหิตจางที่เกิดขึ้นในภาวะติดเชื้อ การอักเสบเรื้อรัง มะเร็ง หรือภาวะอื่น ๆ ที่กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน โดยทั่วไปมักมีอาการไม่รุนแรงถึงปานกลาง และส่วนใหญ่เกิดจากการจำกัดการส่งธาตุเหล็กไปยังไขกระดูกที่เกิดจากการอักเสบ

Definition

ภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรังเป็นภาวะโลหิตจางที่มีการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง (hypoproliferative anemia) ซึ่งเกิดจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน โดยที่ไซโตไคน์จากการอักเสบและฮอร์โมนเฮปซิดินจำกัดการใช้ธาตุเหล็กในการสร้างเม็ดเลือดแดง (erythropoiesis) ทำให้การตอบสนองต่ออิริโทรพอยอีตินลดลง และทำให้อายุของเม็ดเลือดแดงสั้นลง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรังในฐานะที่เป็นภาวะทางคลินิก: กลไกการอักเสบ บทบาทสำคัญของฮอร์โมนควบคุมธาตุเหล็กเฮปซิดิน ลักษณะทางห้องปฏิบัติการทั่วไป (เม็ดเลือดแดงปกติหรือเม็ดเลือดแดงขนาดเล็กเล็กน้อย โดยมีธาตุเหล็กในซีรัมต่ำแต่มีปริมาณธาตุเหล็กสะสมปกติหรือสูง) และวิธีการแยกแยะจากภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก รวมถึงการเกิดร่วมกันได้ บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ใช่แนวทางการรักษาทางคลินิก และไม่มีข้อมูลการให้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• การอักเสบลดการใช้ธาตุเหล็กในการสร้างเม็ดเลือดแดงได้อย่างไร?
• เฮปซิดินมีบทบาทอย่างไรในการกักเก็บธาตุเหล็กไว้ภายในมาโครฟาจและลดการดูดซึม?
• จะแยกแยะภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรังออกจากภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กได้อย่างไร หรือจะรับรู้เมื่อเกิดร่วมกันได้อย่างไร?

Key concepts

• การอักเสบและการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน
• เฮปซิดินและเฟอร์โรพอร์ติน
• การจำกัดการใช้ธาตุเหล็กในเชิงหน้าที่ (ธาตุเหล็กในซีรัมต่ำ, เฟอร์ริตินปกติ/สูง)
• การตอบสนองต่ออิริโทรพอยอีตินที่ลดลง
• อายุของเม็ดเลือดแดงที่สั้นลง
• ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเม็ดเลือดแดงปกติถึงเม็ดเลือดแดงขนาดเล็ก
• ภาวะขาดธาตุเหล็กที่เกิดร่วมกัน

Mechanisms

การกระตุ้นภูมิคุ้มกันจะเพิ่มไซโตไคน์จากการอักเสบซึ่งกระตุ้นการสร้างเฮปซิดินในตับ เฮปซิดินจะจับกับโปรตีนขนส่งธาตุเหล็กเฟอร์โรพอร์ติน (ferroportin) และกระตุ้นการสลายตัวของโปรตีนดังกล่าว ทำให้ธาตุเหล็กถูกกักเก็บไว้ภายในมาโครฟาจ และการดูดซึมในลำไส้ลดลง (Nemeth et al., 2004) ผลที่ตามมาคือการจำกัดการใช้ธาตุเหล็กในเชิงหน้าที่ (functional iron restriction): ธาตุเหล็กในซีรัมต่ำในขณะที่ปริมาณธาตุเหล็กสะสม (เฟอร์ริติน) ปกติหรือสูง และไขกระดูกไม่สามารถได้รับธาตุเหล็กเพียงพอแม้ว่าจะมีธาตุเหล็กในร่างกายรวมเพียงพอ การอักเสบยังทำให้การตอบสนองของไขกระดูกต่ออิริโทรพอยอีตินลดลง และทำให้อายุของเม็ดเลือดแดงสั้นลงเล็กน้อย ปัจจัยเหล่านี้ร่วมกันทำให้เกิดภาวะโลหิตจางที่มีการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง ซึ่งโดยทั่วไปมักไม่รุนแรง และมักเป็นชนิดเม็ดเลือดแดงปกติ (normocytic) และอาจกลายเป็นเม็ดเลือดแดงขนาดเล็กเล็กน้อย (mildly microcytic) ได้ เมื่อเกิดภาวะขาดธาตุเหล็กจริงร่วมด้วย ตัวบ่งชี้ที่ช่วยในการแยกแยะ เช่น ตัวรับทรานสเฟอร์รินชนิดละลายน้ำ (soluble transferrin receptor) และเฮปซิดิน จะมีประโยชน์ (Weiss & Goodnough, 2005; Theurl et al., 2009; Ganz, 2019)

Clinical relevance

ภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรังเป็นหนึ่งในภาวะโลหิตจางที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยเรื้อรัง ดังนั้นการรับรู้รูปแบบที่เกิดจากการอักเสบและมีเฮปซิดินเป็นตัวกลางจะช่วยในการแปลผลการตรวจธาตุเหล็ก ซึ่งอาจทำให้เข้าใจผิดได้หากอ่านว่าเป็นเพียงภาวะขาดธาตุเหล็ก ความรุนแรงของภาวะนี้มักจะสัมพันธ์กับโรคพื้นฐาน บทความนี้เป็นเพียงการอธิบายและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรังถือเป็นหนึ่งในภาวะโลหิตจางที่แพร่หลายที่สุดโดยรวม และเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุดในผู้ที่มีการติดเชื้อ โรคแพ้ภูมิตัวเองและโรคอักเสบ มะเร็ง หรือโรคไตเรื้อรัง (Weiss & Goodnough, 2005; Weiss et al., 2019) ความถี่ของภาวะนี้เพิ่มขึ้นตามอายุและภาระของโรคเรื้อรัง

Evidence & guidelines

บทความทบทวนที่เชื่อถือได้ได้ยืนยันความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะนี้ที่เกิดจากการอักเสบและมีเฮปซิดินเป็นศูนย์กลาง รวมถึงการแยกแยะทางห้องปฏิบัติการจากภาวะขาดธาตุเหล็ก (Weiss & Goodnough, 2005; Ganz, 2019; Weiss et al., 2019) พื้นฐานทางกลไกมาจากหลักฐานที่แสดงว่าเฮปซิดินควบคุมการไหลออกของธาตุเหล็กผ่านเฟอร์โรพอร์ติน (Nemeth et al., 2004)

History

ภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรังซึ่งเคยถูกอธิบายว่าเป็นภาวะที่เกิดขึ้นร่วมกับโรคเรื้อรังที่ยังไม่เป็นที่เข้าใจดี ได้รับการตีความใหม่ในช่วงทศวรรษ 2000 เมื่อเฮปซิดินถูกระบุว่าเป็นฮอร์โมนหลักในการควบคุมธาตุเหล็กและแสดงให้เห็นว่ามีผลต่อเฟอร์โรพอร์ติน ซึ่งเป็นกลไกที่รวมเป็นหนึ่งเดียวสำหรับการจำกัดธาตุเหล็กที่เกิดจากการอักเสบ ภาวะนี้ถูกเรียกว่าภาวะโลหิตจางจากการอักเสบมากขึ้นเรื่อย ๆ เพื่อสะท้อนถึงกลไกนี้

Debates

ชื่อ 'ภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง' เหมาะสมหรือไม่?

เนื่องจากกระบวนการหลักคือการอักเสบมากกว่าความเรื้อรังโดยตรง ผู้เขียนหลายคนจึงนิยมใช้คำว่า 'ภาวะโลหิตจางจากการอักเสบ' ทั้งสองคำยังคงมีการใช้งานอยู่ และการเปลี่ยนชื่อสะท้อนถึงความเข้าใจทางกลไกที่มีเฮปซิดินเป็นศูนย์กลาง

วิธีที่ดีที่สุดในการตรวจหาภาวะขาดธาตุเหล็กที่เกิดร่วมกันคืออะไร?

การอักเสบทำให้เฟอร์ริตินสูงขึ้นและธาตุเหล็กในซีรัมต่ำลง ดังนั้นการตรวจธาตุเหล็กแบบง่าย ๆ อาจบดบังภาวะขาดธาตุเหล็กจริงได้ มีการเสนอตัวบ่งชี้เช่น ตัวรับทรานสเฟอร์รินชนิดละลายน้ำและเฮปซิดินเพื่อแยกแยะสองภาวะนี้ แต่ค่าเกณฑ์และวิธีการตรวจยังไม่ได้รับการกำหนดมาตรฐานอย่างสมบูรณ์

Key figures

• Guenter Weiss
• Tomas Ganz
• Elizabeta Nemeth
• Lawrence Tim Goodnough

Seminal works

• weiss-2005
• ganz-2019
• nemeth-2004

Frequently asked questions

เหตุใดปริมาณธาตุเหล็กสะสมจึงปกติหรือสูงในภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง?

การอักเสบทำให้เฮปซิดินสูงขึ้น ซึ่งจะกักเก็บธาตุเหล็กไว้ภายในเซลล์ที่เก็บสะสมแทนที่จะปล่อยไปยังไขกระดูก ปริมาณธาตุเหล็กในร่างกายรวมเพียงพอ (ดังนั้นเฟอร์ริตินจึงปกติหรือสูง) แต่ธาตุเหล็กไม่สามารถนำไปใช้ในการสร้างเม็ดเลือดแดงได้ในเชิงหน้าที่

เหตุใดจึงมีการเรียกภาวะนี้ว่าภาวะโลหิตจางจากการอักเสบมากขึ้นเรื่อย ๆ?

เนื่องจากปัจจัยขับเคลื่อนพื้นฐานคือการกระตุ้นภูมิคุ้มกันและการส่งสัญญาณการอักเสบ ซึ่งส่วนใหญ่ผ่านเฮปซิดิน มากกว่าความเรื้อรังเอง ดังนั้น 'ภาวะโลหิตจางจากการอักเสบ' จึงเป็นชื่อที่อธิบายกลไกได้แม่นยำกว่า