การจำแนก การแบ่งระยะ และการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง

โรคไตเรื้อรังจำแนกตามสามแกนหลัก ได้แก่ สาเหตุพื้นฐาน ระดับการทำงานของไตที่แสดงเป็นประเภทอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate หรือ GFR) และระดับของภาวะไข่ขาวในปัสสาวะ (albuminuria) แผนการจำแนกตามสาเหตุ-GFR-ไข่ขาวในปัสสาวะ (Cause-GFR-Albuminuria หรือ CGA) นี้ได้เข้ามาแทนที่การแบ่งระยะแบบเดิมที่อิงตาม GFR เพียงอย่างเดียว และเป็นกรอบแนวคิดที่ใช้ในการอธิบายโรค การแบ่งระดับความเสี่ยง และการติดตามการดำเนินของโรค

Definition

การจำแนกโรคไตเรื้อรังเป็นการกำหนดผู้ป่วยตามสาเหตุ ประเภท GFR (G1 >=90, G2 60-89, G3a 45-59, G3b 30-44, G4 15-29, G5 <15 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) และประเภทภาวะไข่ขาวในปัสสาวะ (A1 <30, A2 30-300, A3 >300 มก./กรัม) โดยการรวมกันของปัจจัยเหล่านี้จะช่วยทำนายความเสี่ยงของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงวิธีการวัดและประมาณค่าการทำงานของไต ประเภทของ GFR ตั้งแต่ G1 ถึง G5 ประเภทของภาวะไข่ขาวในปัสสาวะ A1 ถึง A3 การจำแนก CGA แบบรวมและ "แผนที่ความร้อน" ที่ใช้แบ่งระดับความเสี่ยง และสิ่งที่ถือเป็นการดำเนินของโรค เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับระบบการจำแนกและหลักฐานที่สนับสนุน ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติในการจัดการผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• อัตราการกรองของไตวัดและประมาณค่าได้อย่างไร?
• ประเภทของ GFR และภาวะไข่ขาวในปัสสาวะคืออะไร และรวมกันได้อย่างไร?
• อะไรคือนิยามของการดำเนินของโรคไตเรื้อรังเมื่อเทียบกับโรคที่คงที่?
• เหตุใดภาวะไข่ขาวในปัสสาวะจึงถูกเพิ่มเข้ามาในระบบการแบ่งระยะโรคที่เคยอิงตามการทำงานของไตเท่านั้น?

Key concepts

• อัตราการกรองของไต (Glomerular filtration rate หรือ GFR)
• ค่าประมาณ GFR จากครีอะตินินและซิสตาติน ซี
• ประเภท GFR G1-G5
• ประเภทภาวะไข่ขาวในปัสสาวะ A1-A3
• การจำแนกตามสาเหตุ-GFR-ไข่ขาวในปัสสาวะ (Cause-GFR-Albuminuria หรือ CGA)
• แผนที่ความร้อนความเสี่ยง KDIGO
• การดำเนินของโรคอย่างรวดเร็วและความชัน GFR

Mechanisms

GFR คือปริมาตรของพลาสมาที่ถูกกำจัดสารบ่งชี้การกรองออกต่อหน่วยเวลา และเป็นดัชนีที่ดีที่สุดโดยรวมของการทำงานของไต ในทางปฏิบัติมักจะประมาณค่าจากระดับครีอะตินินหรือซิสตาติน ซีในซีรัมโดยใช้สมการที่ได้รับการรับรอง แทนที่จะวัดโดยตรง ภาวะไข่ขาวในปัสสาวะสะท้อนถึงการสูญเสียความสมบูรณ์ของเยื่อกั้นการกรองของโกลเมอรูลัสและการจัดการของท่อไต และเป็นทั้งตัวบ่งชี้ความเสียหายและปัจจัยขับเคลื่อนการดำเนินของโรคอย่างอิสระ แผนการจำแนก CGA รวมปัจจัยเหล่านี้เข้าด้วยกัน เนื่องจากข้อมูลจากกลุ่มประชากรขนาดใหญ่แสดงให้เห็นว่า GFR ที่ต่ำลงและภาวะไข่ขาวในปัสสาวะที่สูงขึ้นต่างก็มีส่วนร่วมอย่างอิสระและทวีคูณต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิต เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด และภาวะไตวาย การดำเนินของโรคได้รับการยอมรับว่าเป็นการเคลื่อนไปสู่ประเภทที่มีความเสี่ยงสูงขึ้นพร้อมกับการลดลงของ GFR อย่างต่อเนื่อง หรือเป็นการลดลงของความชัน GFR อย่างรวดเร็วสม่ำเสมอเมื่อเวลาผ่านไป

Clinical relevance

การจำแนก CGA เป็นภาษากลางที่ใช้ในการอธิบายว่าบุคคลนั้นอยู่ในช่วงใดของสเปกตรัมของโรคไต และความเสี่ยงของพวกเขาคาดว่าจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมค่าประมาณ GFR และภาวะไข่ขาวในปัสสาวะจึงถูกรายงานร่วมกัน ในฐานะหัวข้ออ้างอิง เนื้อหานี้จะอธิบายถึงวิธีการสร้างและตรวจสอบความถูกต้องของการแบ่งระยะโรค โดยจะระบุลักษณะของประเภทความเสี่ยงและไม่ได้กำหนดช่วงเวลาการทดสอบหรือการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Epidemiology

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่อยู่ในประเภท GFR ระยะแรก (G1-G3) และมักไม่มีอาการ ดังนั้นภาวะนี้จึงมักถูกตรวจพบจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการมากกว่าอาการ การเชื่อมโยงแบบมีระดับของ GFR และภาวะไข่ขาวในปัสสาวะกับการเสียชีวิตและภาวะไตวาย ซึ่งแสดงให้เห็นจากการร่วมมือของกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ระดับนานาชาติ เป็นพื้นฐานที่รองรับความถูกต้องของระบบการแบ่งระยะโรค

History

แนวทางปฏิบัติ KDOQI ของ National Kidney Foundation ในปี 2002 เป็นครั้งแรกที่นิยามโรคไตเรื้อรังและแบ่งระยะตาม GFR เพียงอย่างเดียว แนวทางปฏิบัติ KDIGO ปี 2012 ได้ปรับปรุงสิ่งนี้ให้เป็นกรอบแนวคิด CGA โดยรวมภาวะไข่ขาวในปัสสาวะอย่างเป็นทางการหลังจากที่การวิเคราะห์อภิมานแบบร่วมมือแสดงให้เห็นว่ามีข้อมูลการพยากรณ์โรคที่เป็นอิสระเพิ่มเติม และการปรับปรุง KDIGO ปี 2024 ยังคงรักษาและรวมการจำแนกนี้ไว้

Debates

สมการประมาณค่าควรรวมสัมประสิทธิ์เชื้อชาติหรือไม่?

สมการ GFR ที่อิงครีอะตินินในอดีตใช้คำที่เกี่ยวข้องกับเชื้อชาติ ซึ่งต่อมาถูกตัดสินว่าทำให้เกิดความไม่เท่าเทียมกัน กระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนไปใช้สมการประมาณค่าที่ไม่เกี่ยวข้องกับเชื้อชาติ และการใช้ซิสตาติน ซีมากขึ้น วิธีที่ดีที่สุดในการประมาณค่า GFR อย่างยุติธรรมและแม่นยำยังคงเป็นประเด็นถกเถียงทางระเบียบวิธีที่กำลังดำเนินอยู่

Key figures

• Andrew S. Levey
• Josef Coresh
• Kai-Uwe Eckardt

Seminal works

• kdigo-2012-ckd
• levey-2010
• stevens-2024-kdigo

Frequently asked questions

ตัวอักษรและตัวเลขในการแบ่งระยะโรคไตเรื้อรัง เช่น G3a A2 หมายถึงอะไร?

ค่า G แสดงถึงประเภท GFR (ในที่นี้คือ 45-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) และค่า A แสดงถึงประเภทภาวะไข่ขาวในปัสสาวะ (ในที่นี้คือ 30-300 มก./กรัม) เมื่อรวมกับสาเหตุแล้ว จะช่วยระบุตำแหน่งของบุคคลนั้นบนแผนที่ความเสี่ยง KDIGO

เหตุใดภาวะไข่ขาวในปัสสาวะจึงเป็นส่วนหนึ่งของการแบ่งระยะโรค ไม่ใช่แค่ GFR เท่านั้น?

ข้อมูลจากกลุ่มประชากรขนาดใหญ่แสดงให้เห็นว่าภาวะไข่ขาวในปัสสาวะสามารถทำนายการเสียชีวิต เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด และภาวะไตวายได้อย่างอิสระจาก GFR ดังนั้นการรวมทั้งสองปัจจัยเข้าด้วยกันจึงให้ภาพความเสี่ยงที่แม่นยำกว่าการพิจารณาเพียงการทำงานของไตอย่างเดียว