ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

โรคไตเรื้อรังเป็นหนึ่งในปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่รุนแรงที่สุด ผู้ที่มีการทำงานของไตลดลงและมีภาวะไข่ขาวในปัสสาวะสูงขึ้น มีอัตราการเสียชีวิต ภาวะหัวใจล้มเหลว และเหตุการณ์หลอดเลือดแดงแข็งที่สูงขึ้นอย่างชัดเจน และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่มีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าที่จะเข้าสู่ภาวะไตวาย ทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างหัวใจและไตเป็นสิ่งสำคัญต่อการพยากรณ์โรค

Definition

ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หมายถึง ความน่าจะเป็นที่เพิ่มขึ้นและมีระดับขั้นของเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับอัตราการกรองของไตที่ลดลงและภาวะไข่ขาวในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น โดยมีปัจจัยเสี่ยงทั้งแบบดั้งเดิมและแบบเฉพาะเจาะจงกับโรคไตเรื้อรัง (ไม่เป็นแบบดั้งเดิม) เป็นตัวกลาง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมความสัมพันธ์แบบมีระดับขั้นระหว่างการทำงานของไต ภาวะไข่ขาวในปัสสาวะ และผลลัพธ์ทางหัวใจและหลอดเลือด; กลไกที่เชื่อมโยงโรคไตเรื้อรังเข้ากับโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งแบบหลอดเลือดแดงแข็งและไม่เป็นหลอดเลือดแดงแข็ง; และหลักฐาน รวมถึงการทดลองล่าสุดของยา SGLT2-inhibitor ในการลดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดและไตไปพร้อมกัน นี่คือข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของความเสี่ยงและฐานหลักฐาน ไม่ใช่คำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• โรคไตเรื้อรังเพิ่มความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดมากน้อยเพียงใด และมีรูปแบบระดับขั้นอย่างไร?
• ปัจจัยดั้งเดิมและปัจจัยเฉพาะของโรคไตเรื้อรังใดบ้างที่ขับเคลื่อนความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นนี้?
• เหตุใดภาวะหัวใจล้มเหลวและโรคที่ไม่ใช่หลอดเลือดแดงแข็งจึงโดดเด่นในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง?
• หลักฐานใดบ้างที่สนับสนุนการลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดและไตไปพร้อมกัน?

Key concepts

• ความสัมพันธ์ความเสี่ยง eGFR-ไข่ขาวในปัสสาวะแบบมีระดับขั้น
• ปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบดั้งเดิม
• ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิม (ยูเรมิก)
• การสะสมแคลเซียมในหลอดเลือดและการแข็งตัวของหลอดเลือดแดง
• ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโตและภาวะหัวใจล้มเหลว
• ความเสี่ยงที่แข่งขันกันของการเสียชีวิตเทียบกับภาวะไตวาย
• ประโยชน์ต่อหัวใจและไตจากการยับยั้ง SGLT2

Mechanisms

ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สูงขึ้นในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเกิดจากการรวมกันของปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิม ซึ่งพบได้บ่อยในประชากรกลุ่มนี้ (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ) กับปัจจัยเฉพาะเจาะจงกับโรคไตเรื้อรังหรือไม่เป็นแบบดั้งเดิม เช่น ภาวะน้ำเกิน การอักเสบ ภาวะเครียดออกซิเดชัน ความผิดปกติของแร่ธาตุและกระดูกที่ส่งเสริมการสะสมแคลเซียมในหลอดเลือด ภาวะโลหิตจาง และการกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินและระบบประสาทซิมพาเทติก กระบวนการเหล่านี้ส่งเสริมการแข็งตัวของหลอดเลือด ความผิดปกติของเยื่อบุหลอดเลือด และภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต ดังนั้น ภาระโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจึงรวมถึงภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และการเสียชีวิตกะทันหันจำนวนมาก นอกเหนือจากเหตุการณ์หลอดเลือดแดงแข็ง ความสัมพันธ์แบบมีระดับขั้นระหว่างอัตราการกรองของไตที่ต่ำลง ภาวะไข่ขาวในปัสสาวะที่สูงขึ้น และอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้รับการแสดงให้เห็นในกลุ่มประชากรที่รวบรวมไว้ และการทดลองของยา SGLT2 inhibitors เช่น CREDENCE และ EMPA-KIDNEY ได้แสดงให้เห็นถึงการลดลงของผลลัพธ์ทางหัวใจและหลอดเลือดและไตที่รวมกัน

Clinical relevance

เนื่องจากโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นผลลัพธ์หลักของโรคไตเรื้อรัง ภาวะนี้จึงถูกพิจารณาว่าเป็นภาวะเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ และระบบอวัยวะทั้งสองถูกพิจารณาร่วมกันในการพยากรณ์โรค ข้อมูลนี้อธิบายความสัมพันธ์ดังกล่าวและสรุปหลักฐานจากการทดลอง; โดยจะระบุลักษณะความเสี่ยงและฐานหลักฐาน และไม่ได้ให้คะแนนความเสี่ยงเป้าหมาย หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

อัตราการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่ออัตราการกรองของไตลดลงและภาวะไข่ขาวในปัสสาวะเพิ่มขึ้น และในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ ความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าความเสี่ยงของการดำเนินไปสู่ภาวะไตวาย การวิเคราะห์กลุ่มประชากรขนาดใหญ่และการวิเคราะห์แบบรวมได้ยืนยันถึงการมีส่วนร่วมที่เป็นอิสระและมีระดับขั้นของมาตรวัดไตทั้งสองต่อการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและทุกสาเหตุ

History

แม้ว่าแพทย์จะตระหนักมานานแล้วว่าผู้ป่วยฟอกไตมีอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงมาก แต่ความเข้าใจที่กว้างขึ้นว่าการทำงานของไตที่ลดลงเพียงเล็กน้อยถึงปานกลางก็มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบมีระดับขั้นนั้น ได้รับการยืนยันจากการวิเคราะห์กลุ่มประชากรขนาดใหญ่ในช่วงทศวรรษ 2000 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Go และคณะในปี 2004 และจากการวิเคราะห์เมตาแบบรวมที่เชื่อมโยงอัตราการกรองของไตและภาวะไข่ขาวในปัสสาวะกับการเสียชีวิต การแสดงให้เห็นในภายหลังว่ายา SGLT2 inhibitors สามารถลดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดและไตไปพร้อมกัน ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในการเข้าถึงความเสี่ยงของโรคหัวใจและไต

Debates

เหตุใดการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดบางอย่างจึงมีประสิทธิภาพลดลงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะรุนแรง?

การรักษาที่ลดเหตุการณ์หลอดเลือดแดงแข็งในประชากรทั่วไปได้แสดงให้เห็นประโยชน์ที่ลดลงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะรุนแรง ซึ่งอาจเป็นเพราะโรคหัวใจและหลอดเลือดส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้ไม่ใช่โรคหลอดเลือดแดงแข็ง (ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การเสียชีวิตกะทันหัน); วิธีที่ดีที่สุดในการจัดการกับลักษณะความเสี่ยงที่แตกต่างกันนี้ยังคงเป็นคำถามที่เปิดกว้าง

Key figures

• Alan S. Go
• Ron T. Gansevoort
• Vlado Perkovic

Seminal works

• go-2004
• levey-2010
• gansevoort-2013

Frequently asked questions

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจากโรคหัวใจหรือจากภาวะไตวายมากกว่ากัน?

ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ ความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าความเสี่ยงของการดำเนินไปสู่ภาวะไตวาย ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมโรคไตเรื้อรังจึงถูกพิจารณาว่าเป็นภาวะเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ

เหตุใดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจึงไม่สามารถอธิบายได้ด้วยปัจจัยเสี่ยงปกติเพียงอย่างเดียว?

นอกเหนือจากปัจจัยทั่วไป เช่น ความดันโลหิตสูงและเบาหวาน โรคไตเรื้อรังยังเพิ่มปัจจัยที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิม เช่น การอักเสบ ภาวะน้ำเกิน การสะสมแคลเซียมในหลอดเลือด และภาวะโลหิตจาง ซึ่งส่งเสริมภาวะหัวใจล้มเหลวและโรคที่ไม่ใช่หลอดเลือดแดงแข็ง รวมถึงภาวะหลอดเลือดแดงแข็งด้วย