การจ่ายตามผลงานและการดูแลที่อิงคุณค่า

การจ่ายตามผลงาน (Pay-for-performance หรือ P4P) เชื่อมโยงส่วนหนึ่งของการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการเข้ากับมาตรการด้านคุณภาพหรือผลลัพธ์ แทนที่จะจ่ายตามปริมาณบริการที่ส่งมอบเท่านั้น เป็นการแสดงออกอย่างหนึ่งของการเคลื่อนไหวการดูแลที่อิงคุณค่าในวงกว้าง ซึ่งมุ่งจัดระเบียบการจ่ายเงินใหม่เพื่อให้แรงจูงใจทางการเงินให้รางวัลแก่ผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ทำได้เมื่อเทียบกับต้นทุน

Definition

การจ่ายตามผลงานเป็นแนวทางการจ่ายเงินที่ผู้ให้บริการได้รับแรงจูงใจทางการเงินที่เชื่อมโยงกับมาตรการที่กำหนดของคุณภาพการดูแล กระบวนการ หรือผลลัพธ์; การดูแลที่อิงคุณค่าเป็นเป้าหมายที่กว้างขึ้นในการปรับการจ่ายเงินให้สอดคล้องกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพเมื่อเทียบกับต้นทุน แทนที่จะเป็นปริมาณบริการ

Scope

บทความนี้ครอบคลุมเหตุผลในการเชื่อมโยงการจ่ายเงินกับผลงาน รูปแบบการจ่ายเงินหลักที่เกี่ยวข้อง หลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับผลกระทบ และผลที่ไม่ตั้งใจที่อาจเกิดขึ้นได้ เป็นหัวข้ออ้างอิงเกี่ยวกับนโยบายการจ่ายเงินและการประเมินผล ไม่ใช่คำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการส่งมอบหรือบันทึกการดูแล

Core questions

• การเชื่อมโยงการจ่ายเงินกับผลงานที่วัดได้ช่วยปรับปรุงคุณภาพการดูแลหรือไม่?
• ผลลัพธ์และกระบวนการใดที่สามารถวัดได้ดีพอที่จะใช้ในการจ่ายเงิน?
• ผลกระทบที่ไม่ตั้งใจใดบ้างที่อาจเกิดขึ้นได้ — การเล่นเกม การละเลยการดูแลที่ไม่ได้วัดผล การลดแรงจูงใจ?
• การจ่ายตามผลงานเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่กว้างขึ้นจากปริมาณไปสู่คุณค่าอย่างไร?

Key concepts

• การจ่ายตามบริการเทียบกับการจ่ายที่อิงคุณค่า
• ตัวชี้วัดคุณภาพและมาตรการผลงาน
• แรงจูงใจทางการเงินและพฤติกรรมของผู้ให้บริการ
• การเล่นเกมและการยึดติดกับมาตรการ
• การบั่นทอนแรงจูงใจภายใน
• การปรับความเสี่ยงและการระบุแหล่งที่มา

Mechanisms

การจ่ายตามผลงานทำงานโดยการให้รางวัลทางการเงิน (หรือการลงโทษ) แก่ตัวชี้วัดคุณภาพที่กำหนด เพื่อให้ผู้ให้บริการมีเหตุผลทางเศรษฐกิจในการปรับปรุงการดูแลที่วัดได้ กรอบคุณภาพและผลลัพธ์ของสหราชอาณาจักร (UK Quality and Outcomes Framework) เป็นตัวอย่างขนาดใหญ่ที่เชื่อมโยงส่วนแบ่งรายได้จำนวนมากของการดูแลปฐมภูมิเข้ากับตัวชี้วัดทางคลินิกและองค์กร (Roland, 2004) หลักฐานเกี่ยวกับผลกระทบของมันมีหลากหลาย: คุณภาพที่วัดได้สำหรับภาวะที่ได้รับแรงจูงใจดีขึ้นในตอนแรก แต่ผลประโยชน์ลดลง และคุณภาพสำหรับบางแง่มุมของการดูแลที่ไม่ได้รับแรงจูงใจลดลง (Campbell et al., 2009) งานวิจัยเชิงคุณภาพได้แสดงความกังวลว่าแรงจูงใจทางการเงินที่เข้มแข็งอาจบ่อนทำลายความเป็นอิสระทางคลินิกและแรงจูงใจภายใน (McDonald et al., 2007) เนื่องจากมีเพียงสิ่งที่วัดได้เท่านั้นที่ได้รับรางวัล การออกแบบโครงการ — การเลือกมาตรการ การปรับความเสี่ยง และการระบุแหล่งที่มา — จึงมีอิทธิพลอย่างมากต่อผลลัพธ์ และรูปแบบที่อิงคุณค่าขยายตรรกะจากมาตรการกระบวนการไปสู่ผลลัพธ์เมื่อเทียบกับต้นทุน (Porter, 2010)

Clinical relevance

รูปแบบการจ่ายเงินที่ให้รางวัลผลงานกำหนดแรงจูงใจและการวัดผลที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติทางคลินิก และสามารถมีอิทธิพลต่อแง่มุมของการดูแลที่ได้รับความสนใจ การทำความเข้าใจ P4P ช่วยให้แพทย์ตีความตัวชี้วัดคุณภาพและกฎการจ่ายเงินที่พวกเขาพบเจอ; บทความนี้อธิบายถึงนโยบายการจ่ายเงินและการประเมินผล และไม่ใช่แนวทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

หลักฐานส่วนใหญ่มาจากงานวิจัยบริการสุขภาพที่ประเมินโครงการจริง กรอบคุณภาพและผลลัพธ์ของสหราชอาณาจักรเป็นฐานข้อมูลเชิงประจักษ์ส่วนใหญ่ รวมถึงการออกแบบ (Roland, 2004) ผลกระทบด้านคุณภาพตามยาว (Campbell et al., 2009) และผลกระทบต่อแรงจูงใจทางวิชาชีพ (McDonald et al., 2007); การจ่ายเงินที่อิงคุณค่าถูกกำหนดแนวคิดโดย Porter (2010) ผลการวิจัยมีหลากหลาย และไม่มีแนวทางปฏิบัติทางคลินิกเดียว; วรรณกรรมเน้นย้ำถึงการออกแบบมาตรการอย่างรอบคอบและการให้ความสนใจกับผลที่ไม่ตั้งใจ

History

ความสนใจในการจ่ายตามผลงานเพิ่มขึ้นเมื่อผู้กำหนดนโยบายมองหาทางเลือกอื่นนอกเหนือจากการจ่ายตามบริการ (fee-for-service) ซึ่งให้รางวัลตามปริมาณมากกว่าคุณภาพ ขั้นตอนสำคัญคือกรอบคุณภาพและผลลัพธ์ของสหราชอาณาจักร ซึ่งเปิดตัวในปี 2004 โดยเชื่อมโยงรายได้ส่วนใหญ่ของการปฏิบัติทั่วไปเข้ากับตัวชี้วัดคุณภาพ (Roland, 2004) การประเมินผลในภายหลังให้หลักฐานที่หลากหลาย (Campbell et al., 2009) และเป็นข้อมูลสำหรับวาระการดูแลที่อิงคุณค่าในวงกว้างขึ้นที่มุ่งปรับการจ่ายเงินให้สอดคล้องกับผลลัพธ์เมื่อเทียบกับต้นทุน (Porter, 2010)

Debates

การจ่ายตามผลงานช่วยปรับปรุงการดูแลได้อย่างน่าเชื่อถือหรือไม่?

บางโครงการได้ยกระดับคุณภาพที่วัดได้สำหรับภาวะเป้าหมาย แต่การปรับปรุงมักจะคงที่ คุณภาพสำหรับแง่มุมของการดูแลที่ไม่ได้รับแรงจูงใจอาจลดลง และความกังวลเกี่ยวกับการเล่นเกมและการบั่นทอนแรงจูงใจภายในยังคงอยู่ ทำให้ผลประโยชน์สุทธิยังคงเป็นที่ถกเถียง

Key figures

• Martin Roland
• Stephen Campbell
• Ruth McDonald
• Michael Porter

Seminal works

• roland-2004
• campbell-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

การจ่ายตามผลงานแตกต่างจากการจ่ายตามบริการอย่างไร?

การจ่ายตามบริการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการตามปริมาณบริการที่พวกเขาส่งมอบ ในขณะที่การจ่ายตามผลงานเชื่อมโยงส่วนหนึ่งของการจ่ายเงินเข้ากับมาตรการด้านคุณภาพหรือผลลัพธ์ โดยมีเป้าหมายที่จะให้รางวัลการดูแลที่ดีขึ้นมากกว่าการดูแลที่มากขึ้น

ผลที่ไม่ตั้งใจที่พบบ่อยของการจ่ายตามผลงานคืออะไร?

เนื่องจากมีเพียงแง่มุมของการดูแลที่วัดได้เท่านั้นที่ได้รับรางวัล ผู้ให้บริการอาจมุ่งเน้นไปที่ตัวชี้วัดที่ได้รับแรงจูงใจโดยละเลยการดูแลที่ไม่ได้วัดผล และแรงจูงใจทางการเงินที่เข้มแข็งอาจบ่อนทำลายแรงจูงใจทางวิชาชีพภายในได้