วัฒนธรรมความปลอดภัยของผู้ป่วยและการป้องกันความผิดพลาด

วัฒนธรรมความปลอดภัยของผู้ป่วยและการป้องกันความผิดพลาดเป็นหัวข้อที่เกี่ยวข้องกับทัศนคติ ความเชื่อ และบรรทัดฐานร่วมกันขององค์กรด้านการดูแลสุขภาพที่กำหนดว่าการป้องกันอันตรายต่อผู้ป่วยจะเกิดขึ้นได้อย่างไร หัวข้อนี้อาศัยทฤษฎีปัจจัยมนุษย์และระบบเพื่ออธิบายว่าข้อผิดพลาดเกิดขึ้นได้อย่างไรจากสภาวะแฝงขององค์กร และอาศัยแนวคิดของวัฒนธรรมที่เป็นธรรมซึ่งบุคลากรรู้สึกปลอดภัยที่จะรายงานปัญหา เพื่อให้ระบบมีความปลอดภัยมากขึ้น

Definition

วัฒนธรรมความปลอดภัยของผู้ป่วยคือชุดของค่านิยม ทัศนคติ และพฤติกรรมร่วมกันที่กำหนดความมุ่งมั่นขององค์กรต่อความปลอดภัย และการป้องกันข้อผิดพลาดคือการออกแบบระบบและแนวปฏิบัติใหม่อย่างเป็นระบบเพื่อลดสภาวะแฝงและความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริงซึ่งก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมถึงแบบจำลองระบบของข้อผิดพลาด แนวคิดและการวัดวัฒนธรรมความปลอดภัย และหลักการของวัฒนธรรมที่เป็นธรรมและการรายงานที่เป็นรากฐานของการป้องกันข้อผิดพลาด เป็นเรื่องเกี่ยวกับการจัดการและปัจจัยมนุษย์ที่อธิบายว่าองค์กรลดอันตรายได้อย่างไร ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติทางคลินิก

Key concepts

• ความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริงและสภาวะแฝง
• แบบจำลองอุบัติเหตุแบบสวิสชีส
• วัฒนธรรมที่เป็นธรรม
• การรายงานโดยปราศจากการตำหนิ
• สภาพแวดล้อมความปลอดภัยและทัศนคติความปลอดภัย
• ปัจจัยมนุษย์และการยศาสตร์
• เหตุการณ์เกือบพลาด

Key theories

แบบจำลองระบบของข้อผิดพลาดของมนุษย์ (แบบจำลองสวิสชีส)

James Reason ได้แยกความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริงโดยบุคลากรแนวหน้าออกจากสภาวะแฝงที่ฝังอยู่ในระบบ และโต้แย้งว่าอุบัติเหตุเกิดขึ้นเมื่อจุดอ่อนในชั้นป้องกันที่ต่อเนื่องกันเรียงตัวกันชั่วขณะ ซึ่งเป็นการปรับเปลี่ยนการป้องกันจากการตำหนิบุคคลไปสู่การเสริมสร้างการป้องกันเชิงระบบ

วัฒนธรรมที่เป็นธรรม

วัฒนธรรมที่เป็นธรรมสร้างสมดุลระหว่างความรับผิดชอบและการเรียนรู้โดยการแยกแยะข้อผิดพลาดของมนุษย์ที่ไม่มีความผิดและพฤติกรรมที่มีความเสี่ยง ซึ่งต้องมีการแก้ไขระบบ ออกจากพฤติกรรมที่ประมาท ซึ่งสมควรได้รับการลงโทษ เพื่อให้บุคลากรเต็มใจที่จะรายงานข้อผิดพลาดและเหตุการณ์เกือบพลาด

Mechanisms

มุมมองเชิงระบบถือว่าข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นในแนวหน้า (ความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริง) เกิดจากสภาวะแฝง เช่น การออกแบบที่ไม่ดี ความเหนื่อยล้า หรือขั้นตอนที่อ่อนแอ และอันตรายจะไปถึงผู้ป่วยก็ต่อเมื่อชั้นป้องกันของระบบล้มเหลวพร้อมกัน การสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยที่แข็งแกร่งมีเป้าหมายที่จะเปิดเผยสภาวะเหล่านี้: วัฒนธรรมที่เป็นธรรมส่งเสริมการรายงานโดยแยกข้อผิดพลาดที่ไม่มีความผิดออกจากพฤติกรรมที่ประมาท และเครื่องมือที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว เช่น การสำรวจสภาพแวดล้อมความปลอดภัย ทำให้วัฒนธรรมสามารถวัดผลได้ เพื่อให้สามารถติดตามและปรับปรุงได้ การป้องกันจึงมุ่งเป้าไปที่ระบบ โดยการออกแบบกระบวนการ อุปกรณ์ และการทำงานเป็นทีมใหม่ แทนที่จะกระตุ้นให้แต่ละบุคคลพยายามมากขึ้น

Clinical relevance

วัฒนธรรมความปลอดภัยที่แข็งแกร่งมีความสัมพันธ์กับสภาพแวดล้อมที่มีการรายงานและแก้ไขปัญหาก่อนที่จะไปถึงผู้ป่วย และความเข้าใจในเรื่องนี้ช่วยให้แพทย์และผู้จัดการตีความการวัดสภาพแวดล้อมความปลอดภัยและความพยายามในการปรับปรุง หัวข้อนี้อธิบายถึงวัฒนธรรมองค์กรและหลักการปัจจัยมนุษย์ และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจทางคลินิกของแต่ละบุคคล

History

การเคลื่อนไหวเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยอาศัยวิทยาศาสตร์ความปลอดภัยจากการบินและอุตสาหกรรมที่มีความน่าเชื่อถือสูงอื่นๆ ซึ่งงานของ Reason เกี่ยวกับข้อผิดพลาดของมนุษย์และสภาวะแฝงมีอิทธิพล บทความของ Leape ในปี 1994 ได้นำแนวคิดนี้มาประยุกต์ใช้กับการแพทย์ และรายงานของ Institute of Medicine ในปี 2000 เรื่อง To Err Is Human ได้นำมุมมองเชิงระบบของข้อผิดพลาดมาสู่ความสนใจอย่างกว้างขวาง กระตุ้นให้เกิดการพัฒนาการสำรวจวัฒนธรรมความปลอดภัยและกรอบแนวคิดวัฒนธรรมที่เป็นธรรม

Debates

การวัดหรือการแทรกแซงวัฒนธรรมความปลอดภัยช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

การสำรวจวัฒนธรรมความปลอดภัยมีการใช้อย่างแพร่หลาย แต่หลักฐานที่แสดงว่าการแทรกแซงเปลี่ยนแปลงวัฒนธรรมได้อย่างน่าเชื่อถือและลดอันตรายได้นั้นยังไม่ชัดเจน และกลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพที่สุดยังคงไม่แน่นอน

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• J. Bryan Sexton

Seminal works

• reason-2000
• leape-1994
• kohn-2000
• sexton-2006

Frequently asked questions

แบบจำลองสวิสชีสของข้อผิดพลาดคืออะไร?

เป็นภาพเปรียบเทียบของ James Reason ที่อธิบายการป้องกันขององค์กรว่าเป็นชั้นที่มีรูพรุน อันตรายจะไปถึงผู้ป่วยก็ต่อเมื่อรูในชั้นที่ต่อเนื่องกันเรียงตัวกันชั่วขณะ ดังนั้นการป้องกันจึงมุ่งเน้นไปที่การเสริมสร้างระบบทั้งหมดแทนที่จะตำหนิบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

วัฒนธรรมที่เป็นธรรมคืออะไร?

วัฒนธรรมที่เป็นธรรมคือแนวทางขององค์กรที่แยกแยะข้อผิดพลาดของมนุษย์ที่ไม่มีความผิดและพฤติกรรมที่มีความเสี่ยง ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการปรับปรุงระบบ ออกจากพฤติกรรมที่ประมาท ซึ่งสมควรได้รับการรับผิดชอบ เพื่อส่งเสริมให้บุคลากรรายงานข้อผิดพลาดเพื่อให้ระบบมีความปลอดภัยมากขึ้น