การบริหารความเสี่ยงและการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

การบริหารความเสี่ยงและการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เป็นหัวข้อที่เกี่ยวข้องกับวิธีการที่องค์กรด้านการดูแลสุขภาพระบุ ประเมิน และลดความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย และวิธีการที่องค์กรบันทึกและเรียนรู้จากเหตุการณ์เมื่อเกิดอันตรายหรือเหตุการณ์เกือบเกิดอันตราย ครอบคลุมวงจรของการระบุและวิเคราะห์ความเสี่ยง ระบบที่ใช้ในการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์เกือบเกิดอันตราย และวิธีการต่างๆ เช่น การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้า (root cause analysis) ที่เปลี่ยนรายงานให้กลายเป็นการเรียนรู้

Definition

การบริหารความเสี่ยงในการดูแลสุขภาพคือกระบวนการที่เป็นระบบในการระบุ ประเมิน และบรรเทาความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย และการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือการรวบรวมและวิเคราะห์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์เกือบเกิดอันตรายอย่างมีโครงสร้าง เพื่อให้เกิดการเรียนรู้และการป้องกันในระดับองค์กร

Scope

บทความนี้ถือว่าการบริหารความเสี่ยงและการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เป็นระบบขององค์กร: วิธีการระบุและจัดลำดับความสำคัญของความเสี่ยง วิธีการออกแบบระบบการรายงานเพื่อบันทึกเหตุการณ์และเหตุการณ์เกือบเกิดอันตราย และวิธีการวิเคราะห์เหตุการณ์ที่รายงาน บทความนี้อธิบายระบบเหล่านี้มากกว่าที่จะให้คำแนะนำทางคลินิกหรือทางกฎหมาย

Key concepts

• การระบุและการประเมินความเสี่ยง
• การรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์เกือบเกิดอันตราย
• การรายงานโดยสมัครใจเทียบกับการรายงานภาคบังคับ
• การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้า (Root cause analysis)
• การวิเคราะห์โหมดความล้มเหลวและผลกระทบ (Failure mode and effects analysis)
• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และอันตรายที่ป้องกันได้
• วัฒนธรรมการรายงานและการรายงานต่ำกว่าความเป็นจริง

Key theories

การรายงานเหตุการณ์เกือบเกิดอันตราย

การปรับใช้แนวปฏิบัติจากอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูง การรายงานเหตุการณ์เกือบเกิดอันตรายจะบันทึกเหตุการณ์ที่อาจก่อให้เกิดอันตรายแต่ไม่ได้เกิดขึ้นจริง เนื่องจากเหตุการณ์เกือบเกิดอันตรายเกิดขึ้นบ่อยกว่าและมีการตำหนิน้อยกว่าอันตรายที่เกิดขึ้นจริง การวิเคราะห์เหตุการณ์เหล่านี้จึงให้การเรียนรู้มากมายก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับบาดเจ็บ

Mechanisms

การบริหารความเสี่ยงดำเนินไปตามวงจรของการระบุอันตราย การประเมินความเป็นไปได้และความรุนแรง การบรรเทา และการติดตามผล ระบบการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จะป้อนข้อมูลเข้าสู่วงจรนี้โดยการรวบรวมเรื่องราวของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์เกือบเกิดอันตราย เนื่องจากรายงานขึ้นอยู่กับความมั่นใจของเจ้าหน้าที่ว่ารายงานจะนำไปสู่การเรียนรู้มากกว่าการตำหนิ ระบบสมัครใจจึงเน้นการรักษาความลับและวัฒนธรรมที่ไม่ลงโทษ ในขณะที่ระบบบังคับมุ่งเป้าไปที่เหตุการณ์ร้ายแรงเพื่อความรับผิดชอบ เหตุการณ์ที่รายงานจะถูกตรวจสอบด้วยวิธีการที่มีโครงสร้าง: การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้าจะย้อนกลับจากเหตุการณ์ไปยังสาเหตุเชิงระบบที่ซ่อนอยู่ และการวิเคราะห์โหมดความล้มเหลวและผลกระทบ (failure mode and effects analysis) จะทำงานไปข้างหน้าเพื่อคาดการณ์ว่ากระบวนการอาจล้มเหลวได้อย่างไร ทั้งสองเชื่อมโยงการบริหารความเสี่ยงเข้ากับมุมมองเชิงระบบ ซึ่งความเสียหายส่วนใหญ่สะท้อนถึงสภาวะแฝงมากกว่าความผิดพลาดส่วนบุคคล

Clinical relevance

ระบบการบริหารความเสี่ยงและการรายงานกำหนดวิธีการบันทึก สอบสวน และป้องกันเหตุการณ์ทางคลินิก ดังนั้นการทำความเข้าใจระบบเหล่านี้จึงช่วยให้แพทย์และผู้จัดการมีส่วนร่วมในการรายงานและการเรียนรู้ หัวข้อนี้อธิบายระบบความเสี่ยงและการรายงานขององค์กร และไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิกหรือทางนิติเวชรายบุคคล

Epidemiology

การศึกษาทบทวนบันทึกทางการแพทย์ เช่น Harvard Medical Practice Study พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ประมาณ 4 เปอร์เซ็นต์ของการรับผู้ป่วย และการทบทวนอย่างเป็นระบบรายงานอัตราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยใกล้ 9 เปอร์เซ็นต์ โดยมีสัดส่วนที่สามารถป้องกันได้จำนวนมาก ซึ่งแสดงให้เห็นถึงขนาดของอันตรายที่ระบบการรายงานและการบริหารความเสี่ยงพยายามลด

History

กรณีเชิงประจักษ์สำหรับการบริหารความเสี่ยงเติบโตมาจากการศึกษาทบทวนบันทึกทางการแพทย์ขนาดใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Harvard Medical Practice Study ที่รายงานโดย Brennan และคณะในปี 1991 ซึ่งได้วัดปริมาณเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความประมาทเลินเล่อในการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล บทเรียนจากการรายงานเหตุการณ์เกือบเกิดอันตรายในการบินและอุตสาหกรรมอื่นๆ ซึ่งสังเคราะห์โดย Barach และ Small ในปี 2000 ได้กำหนดรูปแบบการออกแบบระบบการรายงานด้านการดูแลสุขภาพ และรายงาน To Err Is Human ปี 2000 ได้ทำให้การรายงานและการวิเคราะห์อย่างเป็นระบบเป็นลำดับความสำคัญเชิงนโยบาย

Debates

การรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ควรเป็นแบบสมัครใจหรือภาคบังคับ?

การรายงานโดยสมัครใจและเป็นความลับจะเพิ่มปริมาณเหตุการณ์และเหตุการณ์เกือบเกิดอันตรายที่มีอยู่สำหรับการเรียนรู้ให้มากที่สุด แต่ประสบปัญหาการรายงานต่ำกว่าความเป็นจริงและอคติ ในขณะที่การรายงานเหตุการณ์ร้ายแรงภาคบังคับจะเสริมสร้างความรับผิดชอบแต่สามารถยับยั้งการเปิดเผยได้ ความสมดุลที่เหมาะสมยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Troyen Brennan
• Lucian Leape
• Paul Barach
• James Reason

Seminal works

• brennan-1991
• barach-2000
• kohn-2000

Frequently asked questions

เหตุการณ์เกือบเกิดอันตรายในความปลอดภัยของผู้ป่วยคืออะไร?

เหตุการณ์เกือบเกิดอันตรายคือเหตุการณ์ที่มีศักยภาพที่จะก่อให้เกิดอันตรายแต่ไม่ได้ไปถึงผู้ป่วยหรือไม่ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บ เนื่องจากเหตุการณ์เกือบเกิดอันตรายเป็นเรื่องปกติและมีการตำหนิน้อยกว่า จึงเป็นแหล่งเรียนรู้ที่มีคุณค่าสำหรับการป้องกันอันตรายในอนาคต

การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้าคืออะไร?

การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้าคือวิธีการที่มีโครงสร้างที่ย้อนกลับจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อระบุสาเหตุเชิงระบบที่ซ่อนอยู่ เพื่อให้การดำเนินการแก้ไขจัดการกับเงื่อนไขที่ก่อให้เกิดเหตุการณ์มากกว่าเพียงแค่ตัวกระตุ้นโดยตรง