คุณภาพ ความปลอดภัย และการป้องกันข้อผิดพลาด

คุณภาพ ความปลอดภัย และการป้องกันข้อผิดพลาด เป็นหัวข้อที่เกี่ยวข้องกับการปกป้องผู้ป่วยวิกฤตจากอันตรายที่ป้องกันได้ และการปรับปรุงความน่าเชื่อถือของการดูแลรักษา โดยใช้วิธีการมองข้อผิดพลาดในเชิงระบบ ซึ่งความผิดพลาดถูกเข้าใจว่าเป็นผลผลิตของสภาพแวดล้อมที่ผู้คนทำงาน มากกว่าที่จะเป็นเพียงความล้มเหลวส่วนบุคคล ควบคู่ไปกับวิธีการปรับปรุงคุณภาพและวัฒนธรรมที่สามารถหยิบยกปัญหาขึ้นมาพูดคุยได้อย่างปลอดภัย

Definition

คุณภาพ ความปลอดภัย และการป้องกันข้อผิดพลาดในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต คือชุดของแนวคิดและวิธีการที่มุ่งลดอันตรายที่ป้องกันได้ และปรับปรุงความน่าเชื่อถือและประสิทธิผลของการดูแลรักษา ซึ่งครอบคลุมความเข้าใจเชิงระบบเกี่ยวกับข้อผิดพลาด วัฒนธรรมความปลอดภัยที่สนับสนุน และเครื่องมือปรับปรุงและลดความเสี่ยงที่มีโครงสร้าง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมแนวทางเชิงระบบต่อข้อผิดพลาดและแบบจำลองสวิสชีส (Swiss-cheese model), วัฒนธรรมความปลอดภัยและวัฒนธรรมที่เป็นธรรม, ระบาดวิทยาของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และอันตราย, เครื่องมือที่มีโครงสร้าง เช่น รายการตรวจสอบ (checklists), และวิธีการปรับปรุงคุณภาพ เช่น วงจรวางแผน-ปฏิบัติ-ตรวจสอบ-ปรับปรุง (plan-do-study-act cycle) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับการทำความเข้าใจและการดำเนินการด้านความปลอดภัยและคุณภาพ ไม่ใช่คู่มือการนำไปใช้สำหรับหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งโดยเฉพาะ

Core questions

• ข้อผิดพลาดเกิดขึ้นได้อย่างไร และมุมมองเชิงระบบแตกต่างจากการตำหนิบุคคลอย่างไร?
• อันตรายที่ป้องกันได้ในโรงพยาบาลและการดูแลผู้ป่วยวิกฤตพบบ่อยเพียงใด และวัดผลได้อย่างไร?
• เครื่องมือและวัฒนธรรมใดบ้างที่ช่วยให้ทีมลดข้อผิดพลาดและปรับปรุงคุณภาพได้?

Key concepts

• แนวทางเชิงระบบต่อข้อผิดพลาด
• แบบจำลองสวิสชีสของการเกิดอุบัติเหตุ
• ความล้มเหลวแฝงเทียบกับความล้มเหลวที่เกิดขึ้นทันที
• วัฒนธรรมความปลอดภัยและวัฒนธรรมที่เป็นธรรม
• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และอันตรายที่ป้องกันได้
• รายการตรวจสอบและการกำหนดมาตรฐาน
• วงจรการปรับปรุงคุณภาพแบบวางแผน-ปฏิบัติ-ตรวจสอบ-ปรับปรุง (PDSA)
• การรายงานเหตุการณ์และการเรียนรู้

Key theories

แนวทางเชิงระบบต่อข้อผิดพลาดของมนุษย์ (แบบจำลองสวิสชีส)

แบบจำลองที่ระบุสาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในสภาพองค์กรที่แฝงอยู่และช่องว่างในชั้นป้องกันที่ต่อเนื่องกัน มากกว่าที่จะเป็นความประมาทเลินเล่อส่วนบุคคล อันตรายจะเกิดขึ้นเมื่อจุดอ่อนในหลายชั้นเรียงตัวกัน ดังนั้นการป้องกันจึงมุ่งเน้นไปที่การเสริมสร้างการป้องกันของระบบ

Clinical relevance

การดูแลผู้ป่วยวิกฤตเป็นการดูแลที่มีความรุนแรงสูงและมีแนวโน้มที่จะเกิดข้อผิดพลาดได้ง่าย พยาบาลมีบทบาทสำคัญในการตรวจจับ รายงาน และป้องกันอันตราย รวมถึงการปรับปรุงคุณภาพในระดับท้องถิ่น ข้อมูลนี้จะนำเสนอแนวคิดและหลักฐานในเบื้องต้น โดยจะอธิบายว่าความปลอดภัยและคุณภาพถูกทำความเข้าใจอย่างไร ไม่ใช่การกำหนดแนวทางการปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยหรือหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งโดยเฉพาะ

Epidemiology

การศึกษาเกี่ยวกับการดูแลในโรงพยาบาลพบว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ป้องกันได้ยังคงเกิดขึ้นบ่อยครั้ง ตัวอย่างเช่น การศึกษาในโรงพยาบาลในรัฐนอร์ทแคโรไลนาพบว่าอัตราการเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยไม่ได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในช่วงเวลาที่ทำการศึกษา ซึ่งเน้นย้ำถึงความคงอยู่ของปัญหา (Landrigan et al., 2010) ผู้ป่วยวิกฤตมีความเสี่ยงเป็นพิเศษเนื่องจากความเข้มข้นและความซับซ้อนของการดูแลรักษา

Evidence & guidelines

ความเข้าใจเชิงระบบเกี่ยวกับข้อผิดพลาดส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับแนวคิดของ James Reason เรื่องความล้มเหลวแฝง (latent failures) และแบบจำลองสวิสชีส (Reason, 2000) งานวิจัยเชิงประจักษ์ได้ติดตามความคงอยู่ของอันตรายที่ป้องกันได้ (Landrigan et al., 2010) ในขณะที่การแทรกแซงที่มีโครงสร้าง เช่น รายการตรวจสอบความปลอดภัยในการผ่าตัดของ WHO มีความสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิต (Haynes et al., 2009) การทบทวนอย่างเป็นระบบได้ตรวจสอบวิธีการนำวงจรวางแผน-ปฏิบัติ-ตรวจสอบ-ปรับปรุง (plan-do-study-act method) มาใช้ในการปรับปรุงคุณภาพการดูแลสุขภาพ (Taylor et al., 2014)

History

ความกังวลเกี่ยวกับข้อผิดพลาดทางการแพทย์เริ่มเป็นที่สนใจอย่างมากในช่วงเปลี่ยนสหัสวรรษ เมื่อรายงานที่มีอิทธิพลได้ปรับกรอบความเข้าใจเกี่ยวกับอันตรายว่าเป็นปัญหาเชิงระบบ และนำแนวคิดด้านความปลอดภัยจากการบินและสาขาที่มีความน่าเชื่อถือสูงอื่นๆ มาใช้ งานของ James Reason เกี่ยวกับข้อผิดพลาดของมนุษย์ได้ให้แบบจำลองเชิงแนวคิด การเคลื่อนไหวเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยได้ส่งเสริมการรายงานและวัฒนธรรมที่เป็นธรรม และเครื่องมือที่มีโครงสร้าง เช่น รายการตรวจสอบและวงจรการปรับปรุงคุณภาพ ได้ถูกนำมาใช้และทดสอบในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตและการผ่าตัด

Debates

รายการตรวจสอบและชุดมาตรการมีประสิทธิภาพเพียงใดในสถานการณ์ที่แตกต่างกัน?

แม้ว่ารายการตรวจสอบ เช่น รายการตรวจสอบความปลอดภัยในการผ่าตัดของ WHO จะเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น แต่ขนาดและความคงทนของประโยชน์จะแตกต่างกันไปตามบริบท ความเที่ยงตรงในการนำไปใช้ และวัฒนธรรมความปลอดภัยโดยรอบ ดังนั้นผลลัพธ์จึงไม่สามารถถ่ายทอดระหว่างสถานการณ์ได้โดยอัตโนมัติ

Key figures

• James Reason
• Atul Gawande
• Christopher P. Landrigan

Seminal works

• reason-2000
• landrigan-2010
• haynes-2009

Frequently asked questions

แบบจำลองสวิสชีสของข้อผิดพลาดคืออะไร?

เป็นภาพเปรียบเทียบของ James Reason ที่อธิบายการป้องกันขององค์กรว่าเป็นแผ่นชีสที่เรียงซ้อนกัน โดยแต่ละแผ่นมีรูซึ่งแสดงถึงจุดอ่อน อุบัติเหตุจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อรูในแผ่นชีสหลายแผ่นเรียงตัวกันชั่วขณะ แบบจำลองนี้มุ่งเน้นความสนใจไปที่สภาพของระบบมากกว่าการตำหนิบุคคล และข้อมูลนี้จะสรุปแบบจำลองดังกล่าวเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง

'วัฒนธรรมที่เป็นธรรม' คืออะไร?

วัฒนธรรมที่เป็นธรรมคือบรรยากาศขององค์กรที่ตอบสนองต่อข้อผิดพลาดโดยการแยกแยะความผิดพลาดที่สุจริตและข้อบกพร่องของระบบออกจากพฤติกรรมที่ประมาทเลินเล่อ โดยส่งเสริมให้พนักงานรายงานปัญหาโดยไม่ต้องกลัวการถูกตำหนิอย่างไม่เป็นธรรม เพื่อให้องค์กรสามารถเรียนรู้ได้ ข้อมูลนี้จะอธิบายแนวคิดดังกล่าวและไม่ใช่แม่แบบนโยบาย