ระบบความปลอดภัยของผู้ป่วยและการป้องกันความผิดพลาด
ระบบความปลอดภัยของผู้ป่วยและการป้องกันความผิดพลาดเป็นส่วนหนึ่งของคุณภาพการดูแลสุขภาพที่มุ่งลดอันตรายที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ต่อผู้ป่วย โดยการออกแบบระบบการดูแลใหม่ ซึ่งเปลี่ยนมุมมองเกี่ยวกับความผิดพลาดจากปัญหาที่เกิดจากความประมาทส่วนบุคคลไปสู่คุณสมบัติของระบบที่ซับซ้อน และอาศัยหลักการทางวิศวกรรม ปัจจัยมนุษย์ และวิทยาศาสตร์องค์กร เพื่อลดโอกาสเกิดอันตรายและทำให้มองเห็นได้ชัดเจนขึ้นเมื่อเกิดขึ้น
Definition
ความปลอดภัยของผู้ป่วยคือการลดความเสี่ยงของอันตรายที่ไม่จำเป็นที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้น้อยที่สุด โดยดำเนินการผ่านการออกแบบระบบ กระบวนการ และวัฒนธรรมที่ป้องกัน ตรวจจับ และบรรเทาความผิดพลาด แทนที่จะพึ่งพาการเฝ้าระวังของแต่ละบุคคลเพียงอย่างเดียว
Scope
ส่วนนี้จะช่วยให้ผู้อ่านเข้าใจว่าความปลอดภัยของผู้ป่วยในปัจจุบันเข้าใจและป้องกันความผิดพลาดได้อย่างไร โดยจะจัดกลุ่มแนวทางเชิงระบบต่อความผิดพลาด การรายงานและเรียนรู้จากเหตุการณ์ การใช้รายการตรวจสอบและการสร้างมาตรฐาน วัฒนธรรมที่เป็นธรรมและความปลอดภัยทางจิตใจ และองค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูง นี่คือภาพรวมของแนวคิดและหลักฐานอ้างอิง ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติทางคลินิกหรือนโยบายความปลอดภัยของสถาบัน
Sub-topics
Core questions
- เหตุใดความผิดพลาดจึงเกิดขึ้นในการดูแลสุขภาพ และอะไรทำให้บางระบบปลอดภัยกว่าระบบอื่น?
- องค์กรจะตรวจจับอันตรายและเหตุการณ์เกือบพลาดได้อย่างไร และเรียนรู้จากสิ่งเหล่านั้นได้อย่างไร?
- กลยุทธ์การออกแบบใดบ้าง (การสร้างมาตรฐาน, รายการตรวจสอบ, ฟังก์ชันบังคับ) ที่ช่วยลดความผิดพลาดได้อย่างน่าเชื่อถือ?
- เงื่อนไขทางวัฒนธรรมใดที่ช่วยให้บุคลากรสามารถรายงานและพูดคุยเกี่ยวกับความล้มเหลวได้อย่างตรงไปตรงมา?
Key concepts
- อันตรายที่หลีกเลี่ยงได้และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
- ความล้มเหลวแฝงเทียบกับความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริง
- แบบจำลอง Swiss-cheese ของการป้องกันระบบ
- เหตุการณ์เกือบพลาด
- การสร้างมาตรฐานและฟังก์ชันบังคับ
- วัฒนธรรมความปลอดภัย
- การเรียนรู้จากความล้มเหลว
Key theories
- แนวทางเชิงระบบต่อความผิดพลาด
- เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่เกิดจากเงื่อนไขแฝงและการป้องกันระบบที่มีข้อบกพร่อง มากกว่าความล้มเหลวของแต่ละบุคคลที่แยกจากกัน ดังนั้น การป้องกันจึงมุ่งเป้าไปที่เงื่อนไขที่ผู้คนทำงาน ไม่ใช่แค่ตัวบุคคลเท่านั้น
- ความน่าเชื่อถือสูง
- องค์กรที่ดำเนินงานในสภาพแวดล้อมที่เป็นอันตรายสามารถรักษาระดับความล้มเหลวที่ต่ำมากได้โดยการปลูกฝังความกังวลเกี่ยวกับความล้มเหลว ความอ่อนไหวต่อการปฏิบัติงาน และการยอมรับความเชี่ยวชาญ การดูแลสุขภาพสามารถนำคุณสมบัติเหล่านี้มาปรับใช้เพื่อเข้าใกล้ความน่าเชื่อถือสูงได้
Mechanisms
อันตรายในการดูแลสุขภาพโดยทั่วไปเกิดจากห่วงโซ่ของความล้มเหลวเล็กๆ น้อยๆ ที่แทรกซึมผ่านชั้นการป้องกันที่ต่อเนื่องกัน มากกว่าที่จะเกิดจากการกระทำที่ประมาทเพียงครั้งเดียว ดังนั้น แนวทางเชิงระบบจึงเข้าแทรกแซงตั้งแต่ต้นน้ำ: โดยการสร้างมาตรฐานกระบวนการที่มีความเสี่ยงสูง สร้างการตรวจสอบและฟังก์ชันบังคับ ทำให้มองเห็นเหตุการณ์เกือบพลาดผ่านการรายงาน และส่งเสริมวัฒนธรรมที่บุคลากรรู้สึกปลอดภัยในการแจ้งข้อกังวล หัวข้อที่เป็นองค์ประกอบของส่วนนี้เป็นกลไกเสริมซึ่งกันและกันเพื่อบรรลุเป้าหมายเดียวกันคือการลดจำนวนการป้องกันที่ล้มเหลวพร้อมกัน
Clinical relevance
แนวคิดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยกำหนดวิธีการที่ทีมคลินิก โรงพยาบาล และระบบสุขภาพจัดระเบียบการดูแลเพื่อลดโอกาสเกิดอันตราย และความคุ้นเคยกับแนวคิดเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของการสร้างความเป็นมืออาชีพในทุกสาขาวิชาชีพด้านสุขภาพ บทความนี้อธิบายสาขาวิชานี้ในระดับแนวคิด ไม่ได้กำหนดมาตรการแทรกแซงด้านความปลอดภัยที่เฉพาะเจาะจงสำหรับสถานการณ์ใดๆ ซึ่งขึ้นอยู่กับบริบทและการกำกับดูแลในท้องถิ่น
Epidemiology
สาขาวิชานี้ได้รับการกระตุ้นโดยการประมาณการที่ได้รับความนิยมจากรายงาน To Err Is Human (2000) ของสถาบันแพทยศาสตร์แห่งสหรัฐอเมริกา ซึ่งระบุว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ป้องกันได้เป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตในโรงพยาบาล การทบทวนห้าปีต่อมาพบความก้าวหน้าที่วัดผลได้แต่ไม่สม่ำเสมอ ซึ่งเน้นย้ำว่าความผิดพลาดเป็นเรื่องปกติแต่สามารถลดลงได้ด้วยการเปลี่ยนแปลงระบบมากกว่าการตักเตือน
Evidence & guidelines
รากฐานแนวคิดมาจากแบบจำลองเชิงระบบของความผิดพลาดของมนุษย์ของ James Reason และรายงานที่กำหนดวาระของสถาบันแพทยศาสตร์ ทฤษฎีความน่าเชื่อถือสูงได้รับการปรับใช้กับการดูแลสุขภาพโดย Chassin และ Loeb การแทรกแซงเฉพาะภายในสาขานี้มีฐานหลักฐานของตนเอง ซึ่งสรุปไว้ในหัวข้อต่างๆ
History
แม้ว่าแพทย์แต่ละคนจะศึกษาความผิดพลาดมานานแล้ว แต่ความปลอดภัยของผู้ป่วยได้กลายเป็นสาขาวิชาที่ชัดเจนประมาณปี 2000 เมื่อรายงาน To Err Is Human ได้แปลงานวิจัยด้านความรู้ความเข้าใจและองค์กรเกี่ยวกับความผิดพลาดของมนุษย์ให้เป็นวาระด้านสาธารณสุข ทศวรรษต่อมาได้นำเข้าระบบการรายงาน รายการตรวจสอบ กรอบวัฒนธรรมที่เป็นธรรม และหลักการความน่าเชื่อถือสูงจากอุตสาหกรรมการบิน พลังงานนิวเคลียร์ และอุตสาหกรรมอื่นๆ ที่มีความสำคัญด้านความปลอดภัย
Debates
- การเคลื่อนไหวเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยได้ลดอันตรายลงอย่างเห็นได้ชัดหรือไม่?
- สองทศวรรษหลังจากรายงาน To Err Is Human ผู้สังเกตการณ์มีความเห็นไม่ตรงกันว่าอันตรายในระดับประชากรลดลงไปมากน้อยเพียงใด ความก้าวหน้าเกิดขึ้นจริงในบางพื้นที่เป้าหมายแต่ไม่สม่ำเสมอ และความยากลำบากในการวัดผลทำให้การตัดสินโดยรวมเป็นเรื่องซับซ้อน
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Donald Berwick
- Mark Chassin
- Charles Vincent
Related topics
Seminal works
- kohn-iom-2000
- reason-2000
- chassin-loeb-2013
Frequently asked questions
- ความปลอดภัยของผู้ป่วยแตกต่างจากคุณภาพการดูแลสุขภาพอย่างไร?
- ความปลอดภัยเป็นมิติหนึ่งของคุณภาพที่เน้นเฉพาะการหลีกเลี่ยงอันตราย คุณภาพนั้นกว้างกว่าและยังรวมถึงประสิทธิภาพ ความทันเวลา ความเท่าเทียม และการยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
- เหตุใดความปลอดภัยของผู้ป่วยจึงเน้นที่ระบบมากกว่าการตำหนิบุคคล?
- เนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่มีต้นตอมาจากเงื่อนไขระบบแฝงที่ทำให้บุคคลมีโอกาสผิดพลาด การตำหนิบุคคลจะยับยั้งการรายงานและปล่อยให้ความเสี่ยงพื้นฐานยังคงอยู่