ระบบความปลอดภัยของผู้ป่วยและการป้องกันความผิดพลาด
ระบบความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสาขาวิชาที่เกี่ยวกับการออกแบบระบบการดูแลสุขภาพเพื่อป้องกันอันตรายที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ และเมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้น ผลที่ตามมาจะถูกจำกัดวงไว้ โดยนำแนวคิดจากวิศวกรรมปัจจัยมนุษย์และองค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูงมาประยุกต์ใช้กับการดูแลสุขภาพ โดยยึดหลักว่าความปลอดภัยเป็นคุณสมบัติของระบบที่ออกแบบมาอย่างดี ไม่ใช่คุณสมบัติของบุคคลที่ปราศจากข้อผิดพลาด
Definition
ระบบความปลอดภัยของผู้ป่วยคือโครงสร้างองค์กร กระบวนการ และการป้องกันที่ออกแบบมาอย่างจงใจเพื่อป้องกัน ตรวจจับ และบรรเทาอันตรายที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ต่อผู้ป่วย ซึ่งเกิดจากกระบวนการดูแลรักษา
Scope
หัวข้อนี้ครอบคลุมมุมมองด้านความปลอดภัยในเชิงระบบ, แบบจำลองความล้มเหลวแฝงและความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริงของ James Reason, การป้องกันและอุปสรรค, การใช้รายการตรวจสอบและมาตรฐาน, และเงื่อนไขทางวัฒนธรรม (เช่น วัฒนธรรมที่เป็นธรรมและความปลอดภัยทางจิตวิทยา) ที่เอื้อต่อการรายงานและการเรียนรู้ นี่คือแนวทางอ้างอิง ไม่ได้ให้ระเบียบปฏิบัติความปลอดภัยในการดำเนินงานสำหรับสถานพยาบาลใดๆ โดยเฉพาะ
Core questions
- จุดอ่อนของระบบนำไปสู่ความเสียหายต่อผู้ป่วยได้อย่างไร แทนที่จะเป็นความผิดพลาดส่วนบุคคล?
- การป้องกันและอุปสรรคใดบ้างที่ช่วยป้องกันไม่ให้ข้อผิดพลาดไปถึงผู้ป่วย?
- รายการตรวจสอบและการกำหนดมาตรฐานช่วยลดความหลากหลายและความเสี่ยงได้อย่างไร?
- เงื่อนไขทางวัฒนธรรมใดบ้างที่ช่วยให้สามารถรายงานข้อผิดพลาดและเรียนรู้ได้?
- อะไรคือสิ่งที่ทำให้องค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูงแตกต่างออกไป?
Key concepts
- ภาวะแฝงและความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริง
- การป้องกัน อุปสรรค และความซ้ำซ้อน
- ปัจจัยมนุษย์และการยศาสตร์
- รายการตรวจสอบและการกำหนดมาตรฐาน
- องค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูง
- วัฒนธรรมที่เป็นธรรมและความปลอดภัยทางจิตวิทยา
- ระบบการรายงานเหตุการณ์และการเรียนรู้
Key theories
- แบบจำลองสวิสชีสของ Reason เกี่ยวกับสาเหตุของอุบัติเหตุ
- อุบัติเหตุเกิดขึ้นเมื่อจุดอ่อนขององค์กรที่แฝงอยู่และความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริงสอดคล้องกัน ทำให้ภัยอันตรายผ่านชั้นการป้องกันที่ต่อเนื่องกัน ซึ่งแต่ละชั้นมีช่องโหว่ ความปลอดภัยจะดีขึ้นได้ด้วยการเสริมสร้างการป้องกันและลดภาวะแฝง แทนที่จะตำหนิบุคคลที่ปฏิบัติงานแนวหน้า
- แนวทางเชิงระบบเพื่อความปลอดภัย
- เนื่องจากมนุษย์ย่อมผิดพลาดได้ การดูแลที่ปลอดภัยจึงทำได้โดยการออกแบบระบบที่ทำให้เกิดข้อผิดพลาดน้อยลงและดักจับข้อผิดพลาดก่อนที่จะไปถึงผู้ป่วย ซึ่งเป็นแนวคิดหลักของการเคลื่อนไหวเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยสมัยใหม่
Mechanisms
ระบบความปลอดภัยทำงานโดยลดโอกาสที่จะเกิดข้อผิดพลาด และขัดขวางเส้นทางจากข้อผิดพลาดไปสู่ความเสียหาย การกำหนดมาตรฐานและการบังคับใช้ฟังก์ชันช่วยลดความหลากหลาย รายการตรวจสอบช่วยให้มั่นใจว่าขั้นตอนสำคัญจะไม่ถูกละเลย การทำซ้ำและการตรวจสอบซ้ำเพิ่มชั้นการป้องกัน และระบบการรายงานจะเปิดเผยจุดอ่อนที่ซ่อนอยู่เพื่อให้สามารถแก้ไขได้ กรอบแนวคิดของ Reason อธิบายว่าเหตุใดการตำหนิเพียงจุดเดียวจึงไม่เพียงพอ โดยทั่วไปความเสียหายต้องอาศัยช่องว่างในการป้องกันหลายจุดที่สอดคล้องกัน ดังนั้นความปลอดภัยที่ยั่งยืนจึงมาจากการออกแบบการป้องกันที่ดีขึ้น และส่งเสริมวัฒนธรรมที่ปัญหาได้รับการรายงานแทนที่จะถูกปกปิด
Clinical relevance
หลักการเหล่านี้เป็นพื้นฐานของรายการตรวจสอบ การบรรยายสรุปด้านความปลอดภัย และระบบการรายงานที่แพทย์ใช้ และเป็นตัวกำหนดว่าองค์กรต่างๆ จะสืบสวนความเสียหายอย่างไร บทความนี้อธิบายถึงวิธีการออกแบบและศึกษาความปลอดภัยในระดับระบบ ไม่ใช่คู่มือสำหรับขั้นตอนทางคลินิกใดๆ
Epidemiology
การสังเคราะห์ข้อมูลใน To Err Is Human (2000) ประมาณการว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ป้องกันได้มีส่วนสำคัญต่อการเสียชีวิตในโรงพยาบาล ซึ่งช่วยริเริ่มสาขาวิชานี้ การแทรกแซงด้านความปลอดภัยที่อ้างอิงอย่างกว้างขวางซึ่งรวบรวมแนวปฏิบัติที่อิงหลักฐานได้ลดการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวนในหอผู้ป่วยหนักจนเกือบเป็นศูนย์ในหลายหน่วยงานที่เข้าร่วม (Pronovost 2006) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการออกแบบระบบใหม่สามารถเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ได้
Evidence & guidelines
Reason (2000) ได้นำเสนอแบบจำลองเชิงแนวคิด, Leape และ Berwick (2002) ได้ทบทวนแนวปฏิบัติความปลอดภัยที่ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานมากที่สุด, และการศึกษาการนำไปใช้ขนาดใหญ่ เช่น Pronovost (2006) ได้แสดงให้เห็นเชิงประจักษ์ ตั้งแต่นั้นมา หน่วยงานระดับชาติและนานาชาติก็ได้ออกข้อกำหนดด้านความปลอดภัยและกรอบการรายงาน
History
การเคลื่อนไหวเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยเริ่มเป็นรูปเป็นร่างขึ้นด้วยหนังสือ To Err Is Human (2000) ซึ่งนำแนวคิดปัจจัยมนุษย์จากการบินและอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูงอื่นๆ มาใช้ในการดูแลสุขภาพ แบบจำลองอุบัติเหตุขององค์กรของ James Reason กลายเป็นกรอบการอธิบายที่โดดเด่นในสาขานี้ และการแทรกแซงโดยใช้รายการตรวจสอบในช่วงทศวรรษ 2000 ได้แสดงให้เห็นถึงการลดอันตรายที่วัดผลได้ ซึ่งเป็นการรวมแนวทางเชิงระบบให้แข็งแกร่งขึ้น
Debates
- ความรับผิดชอบส่วนบุคคลเทียบกับวัฒนธรรมที่ไม่ตำหนิ
- การยึดติดกับแนวทางเชิงระบบโดยไม่ตำหนิใครอย่างเดียวอาจบั่นทอนความรับผิดชอบต่อพฤติกรรมที่ประมาท แนวคิด 'วัฒนธรรมที่เป็นธรรม' พยายามหาทางสายกลางที่แยกแยะความผิดพลาดของมนุษย์ พฤติกรรมที่มีความเสี่ยง และความประมาท
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Peter Pronovost
- Donald Berwick
Related topics
Seminal works
- kohn-2000
- reason-2000
- pronovost-2006
Frequently asked questions
- แบบจำลองสวิสชีสคืออะไร?
- เป็นภาพเปรียบเทียบของ James Reason เกี่ยวกับสาเหตุของอุบัติเหตุ ซึ่งแต่ละชั้นการป้องกันในระบบมีรูโหว่ ความเสียหายจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อรูโหว่ในชั้นที่ต่อเนื่องกันเรียงตัวกัน ทำให้ภัยอันตรายผ่านการป้องกันทั้งหมดไปได้
- ทำไมความปลอดภัยของผู้ป่วยจึงเน้นที่ระบบมากกว่าบุคคล?
- เนื่องจากความผิดพลาดของมนุษย์เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ความปลอดภัยที่ยั่งยืนจึงมาจากการออกแบบระบบที่ป้องกันข้อผิดพลาดและดักจับข้อผิดพลาดก่อนที่จะไปถึงผู้ป่วย แทนที่จะพึ่งพาบุคคลไม่ให้ทำผิดพลาดเลย