การลดและเลิกใช้ยาที่ไม่เหมาะสม

การลดและเลิกใช้ยา (deprescribing) คือกระบวนการที่มีการวางแผนและอยู่ภายใต้การดูแล เพื่อลดหรือหยุดยาที่อาจไม่มีประโยชน์อีกต่อไป หรืออาจก่อให้เกิดอันตราย โดยมีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์การรักษา กระบวนการนี้มีความเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับการระบุยาที่อาจไม่เหมาะสม (potentially inappropriate medications - PIMs) ซึ่งเป็นยาที่ความเสี่ยงมีแนวโน้มที่จะสูงกว่าประโยชน์สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย และเป็นกลยุทธ์หลักในการจัดการภาวะการใช้ยาหลายขนานที่ไม่เหมาะสม (inappropriate polypharmacy)

Definition

การลดและเลิกใช้ยาคือกระบวนการถอนหรือลดขนาดยา ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้รักษา โดยมีเป้าหมายในการจัดการภาวะการใช้ยาหลายขนานและปรับปรุงผลลัพธ์การรักษา ยาที่อาจไม่เหมาะสมคือยาที่ความเสี่ยงของอันตรายถูกพิจารณาว่าสูงกว่าประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับในผู้ป่วยหรือประชากรกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมแนวคิดและเหตุผลของการลดและเลิกใช้ยา เกณฑ์ที่ชัดเจนที่ใช้ในการระบุยาที่อาจไม่เหมาะสม และโครงสร้างทั่วไปของกระบวนการลดและเลิกใช้ยา นี่คือคำอธิบายอ้างอิงของแนวคิดเหล่านี้ และไม่ใช่คำแนะนำในการเริ่มต้น เปลี่ยนแปลง หรือหยุดยาใดๆ สำหรับบุคคล ซึ่งเป็นการตัดสินใจทางคลินิกภายใต้การดูแล

Key concepts

• ยาที่อาจไม่เหมาะสม (Potentially inappropriate medication - PIM)
• การใช้ยาหลายขนานที่ไม่เหมาะสม (Inappropriate polypharmacy)
• เกณฑ์เบียร์ส (Beers Criteria)
• เกณฑ์ STOPP/START
• การค่อยๆ ลดขนาดยาและการถอนยา (Tapering and withdrawal)
• การสั่งยาแบบต่อเนื่อง (Prescribing cascade)
• การจัดเป้าหมายการดูแลให้สอดคล้องกัน (Goals-of-care alignment)

Key theories

แบบจำลองกระบวนการลดและเลิกใช้ยา (Deprescribing process model)

Scott และคณะ อธิบายการลดและเลิกใช้ยาว่าเป็นลำดับขั้นตอนที่มีโครงสร้าง: ตรวจสอบยาที่ใช้ทั้งหมด ระบุยาที่อาจเป็นเป้าหมาย (เนื่องจากอันตราย การขาดประโยชน์ หรือเป้าหมายที่เปลี่ยนไป) จัดลำดับความสำคัญในการหยุดยา วางแผนและดำเนินการตามตารางการค่อยๆ ลดหรือหยุดยา และติดตามผลเพื่อดูประโยชน์ ผลข้างเคียงจากการถอนยา หรือความจำเป็นในการกลับมาใช้ยาใหม่

Mechanisms

การลดและเลิกใช้ยามักจะดำเนินไปตามกระบวนการที่มีโครงสร้างดังนี้: รวบรวมรายการยาที่สมบูรณ์และถูกต้อง; ระบุยาที่เข้าข่ายโดยใช้เกณฑ์ที่ชัดเจน (เช่น Beers Criteria หรือ STOPP/START) และการพิจารณาเฉพาะผู้ป่วย; จัดลำดับความสำคัญของยาที่จะลดหรือหยุด โดยคำนึงถึงอันตราย ประโยชน์ที่ลดลง และเป้าหมายของผู้ป่วย; ดำเนินการลดขนาดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไปในกรณีที่อาจเกิดผลข้างเคียงจากการถอนยาหรืออาการรีบาวด์; และติดตามผลลัพธ์ รวมถึงความเป็นไปได้ที่ยาที่หยุดไปอาจต้องกลับมาใช้ใหม่ เกณฑ์ PIM ที่ชัดเจนสนับสนุนขั้นตอนการระบุโดยการระบุรายการยาและการใช้ยาร่วมกับโรคที่มักไม่เหมาะสม โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ

Clinical relevance

การลดและเลิกใช้ยาช่วยแก้ไขอันตรายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาหลายขนานที่ไม่เหมาะสม รวมถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา ปฏิกิริยาระหว่างยา และภาระการรักษา การศึกษาความเป็นไปได้ชี้ให้เห็นว่าการหยุดยาอย่างมีโครงสร้างสามารถทำได้โดยไม่ก่อให้เกิดอันตรายที่สอดคล้องกันในผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดเลือก บทความนี้อธิบายแนวคิดและกระบวนการ และต้องไม่นำไปใช้ในการเริ่มต้น เปลี่ยนแปลง หรือหยุดยาใดๆ ซึ่งต้องอาศัยการดูแลทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การใช้ยาที่อาจไม่เหมาะสมเป็นเรื่องปกติในผู้สูงอายุและเพิ่มขึ้นตามจำนวนยาที่ใช้ การใช้ยาหลายขนานที่ไม่เหมาะสมมีความสัมพันธ์กับการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา การหกล้ม การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และภาระการรักษาที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นแรงจูงใจให้เกิดการลดและเลิกใช้ยาในฐานะกลยุทธ์หนึ่ง

Evidence & guidelines

สาขาวิชานี้รวมเอาวรรณกรรมเชิงแนวคิดที่กำลังรวมตัวกัน (การกำหนดคำจำกัดความที่เป็นระบบและคำอธิบายกระบวนการ) เข้ากับเกณฑ์ความเหมาะสมที่ชัดเจนซึ่งดูแลโดยองค์กรวิชาชีพ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง American Geriatrics Society Beers Criteria และ European STOPP/START criteria ซึ่งมีการปรับปรุงเป็นระยะๆ หลักฐานจากการทดลองเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วยจากการลดและเลิกใช้ยามีอยู่ แต่มีความหลากหลายและจำเพาะต่อภาวะโรค

History

ความกังวลเกี่ยวกับการสั่งยาที่ไม่เหมาะสมในผู้สูงอายุถูกทำให้ชัดเจนขึ้นโดย Beers Criteria ซึ่งตีพิมพ์ครั้งแรกในช่วงต้นทศวรรษ 1990 และมีการปรับปรุงหลายครั้ง คำว่า 'deprescribing' ที่ชัดเจนและการกำหนดให้เป็นกระบวนการที่มีโครงสร้างและอยู่ภายใต้การดูแลเกิดขึ้นในช่วงทศวรรษ 2000 และ 2010 โดยได้รับการสนับสนุนจากการศึกษาความเป็นไปได้และจากการทำงานอย่างเป็นระบบเพื่อสร้างมาตรฐานคำจำกัดความ

Debates

หลักฐานผลลัพธ์ของการลดและเลิกใช้ยาแข็งแกร่งเพียงใด?

แม้ว่าการลดการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมจะเป็นประโยชน์โดยสัญชาตญาณ และการศึกษาความเป็นไปได้ก็ให้ความมั่นใจ แต่หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างที่แสดงว่าการลดและเลิกใช้ยาช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วย เช่น อัตราการเสียชีวิต การหกล้ม หรือคุณภาพชีวิต ยังมีความหลากหลายและจำเพาะต่อภาวะโรค ดังนั้นความแข็งแกร่งของประโยชน์จึงยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Ian Scott
• Emily Reeve
• Doron Garfinkel
• Denis O'Mahony

Seminal works

• scott-2015
• reeve-2015
• garfinkel-2010
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

ยาที่อาจไม่เหมาะสมคืออะไร?

คือยาที่ความเสี่ยงของอันตรายถูกพิจารณาว่าสูงกว่าประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับสำหรับผู้ป่วยหรือประชากรกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง เกณฑ์ที่ชัดเจน เช่น Beers Criteria และ STOPP/START ระบุตัวอย่างทั่วไป โดยเฉพาะสำหรับผู้สูงอายุ

เหตุใดการลดและเลิกใช้ยามักทำอย่างค่อยเป็นค่อยไป?

ยาบางชนิดอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงจากการถอนยาหรืออาการรีบาวด์หากหยุดกะทันหัน ดังนั้นจึงมักใช้การค่อยๆ ลดขนาดยาที่มีการวางแผนและติดตามผล การตัดสินใจว่าจะลดและเลิกใช้ยาอย่างไรเป็นการตัดสินใจทางคลินิกภายใต้การดูแล และไม่ใช่สิ่งที่บทความอ้างอิงนี้สามารถระบุให้แต่ละบุคคลได้