แนวทางการให้เลือดปริมาณมาก

แนวทางการให้เลือดปริมาณมาก (MTP) คือกระบวนการที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของสถาบัน เพื่อส่งมอบผลิตภัณฑ์เลือดในปริมาณมากอย่างรวดเร็วในอัตราส่วนที่สมดุลและคงที่แก่ผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดที่คุกคามถึงชีวิต ถือเป็นองค์ประกอบหลักของการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย ซึ่งออกแบบมาเพื่อทดแทนไม่เพียงแค่เม็ดเลือดแดง แต่ยังรวมถึงพลาสมาและเกล็ดเลือด เพื่อให้ความสามารถในการแข็งตัวของเลือดกลับคืนมาพร้อมกับความสามารถในการนำพาออกซิเจน

Definition

แนวทางการให้เลือดปริมาณมากคือกระบวนการที่เป็นมาตรฐานและเปิดใช้งานอย่างรวดเร็วสำหรับการจัดหาเม็ดเลือดแดงเข้มข้น พลาสมา และเกล็ดเลือดในอัตราส่วนที่สมดุล (โดยทั่วไปใกล้เคียงกับ 1:1:1) ให้แก่ผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดปริมาณมากหรือคุกคามถึงชีวิต โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ

Scope

บทความนี้ครอบคลุมเหตุผลเบื้องหลังอัตราส่วนผลิตภัณฑ์เลือดที่สมดุล แนวคิดของแนวทางปฏิบัติที่เปิดใช้งานเพื่อปรับปรุงการส่งมอบ และหลักฐานที่เชื่อมโยงกลยุทธ์การให้เลือดกับผลลัพธ์ บทความนี้ถือว่า MTP เป็นหัวข้อทางระเบียบวิธีและระบบ และการทดลองที่สนับสนุนเป็นหลักฐานอ้างอิง ไม่ใช่คำแนะนำในการให้ยาหรือการรักษา

Core questions

• เหตุใดจึงต้องให้พลาสมาและเกล็ดเลือดควบคู่ไปกับเม็ดเลือดแดงในภาวะตกเลือดปริมาณมาก?
• หลักฐานกล่าวถึงอะไรเกี่ยวกับอัตราส่วนผลิตภัณฑ์เลือดที่สมดุล (1:1:1) เทียบกับอัตราส่วนที่เน้นเม็ดเลือดแดงมากกว่า?
• วัตถุประสงค์ของการกำหนดและเปิดใช้งานแนวทางปฏิบัติล่วงหน้าคืออะไร แทนที่จะใช้วิธีการด้นสด?
• การบำบัดด้วยยาต้านการสลายลิ่มเลือดเกี่ยวข้องกับการให้เลือดปริมาณมากอย่างไร?

Key concepts

• การช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย
• อัตราส่วนผลิตภัณฑ์เลือดที่สมดุล (1:1:1)
• ภาวะเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ
• การเปิดใช้งานแนวทางปฏิบัติ
• การช่วยชีวิตเพื่อห้ามเลือด
• การบำบัดด้วยยาต้านการสลายลิ่มเลือด (กรดทรานเอกซามิก)

Mechanisms

ภาวะตกเลือดอย่างรุนแรงทำให้เม็ดเลือดแดง ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และเกล็ดเลือดลดลงพร้อมกัน และการช่วยชีวิตด้วยเม็ดเลือดแดงหรือสารน้ำเกลือเพียงอย่างเดียวอาจทำให้ความสามารถในการแข็งตัวของเลือดที่เหลืออยู่เจือจางลงและทำให้ภาวะเลือดออกผิดปกติแย่ลง แนวทางการให้เลือดปริมาณมากจะจัดการปัญหานี้โดยการให้พลาสมาและเกล็ดเลือดพร้อมกับเม็ดเลือดแดงในอัตราส่วนที่สมดุล ฟื้นฟูการทำงานของการห้ามเลือดเมื่อมีการทดแทนปริมาตร ข้อมูลจากการสังเกตผู้บาดเจ็บจากการรบครั้งแรกชี้ให้เห็นว่าอัตราส่วนพลาสมาต่อเม็ดเลือดแดงที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่ต่ำลง (Borgman, 2007) และการทดลอง PROPPR แบบสุ่มได้เปรียบเทียบอัตราส่วน 1:1:1 กับ 1:1:2 (Holcomb, 2015) กรดทรานเอกซามิก ซึ่งเป็นสารต้านการสลายลิ่มเลือด ลดการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการตกเลือดเมื่อให้แต่เนิ่นๆ (Shakur, 2010) และแนวทางปฏิบัติการบาดเจ็บของยุโรปได้รวมองค์ประกอบเหล่านี้เข้ากับการจัดการภาวะตกเลือด (Rossaint, 2023)

Clinical relevance

การทำความเข้าใจแนวทางการให้เลือดปริมาณมากช่วยในการตีความว่าระบบต่างๆ ถูกจัดระเบียบอย่างไรเพื่อจัดการกับภาวะเลือดออกรุนแรงและการทดลองที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลยุทธ์การให้เลือด บทความนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงและให้ความรู้เกี่ยวกับแนวคิดและหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติ และไม่ได้ให้คำแนะนำในการให้ยาหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะตกเลือดปริมาณมากที่ต้องได้รับการให้เลือดปริมาณมากเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พบบ่อยนักแต่มีอัตราการเสียชีวิตสูงในการบาดเจ็บรุนแรง และยังพบได้ในภาวะตกเลือดทางสูติกรรม ศัลยกรรม และทางเดินอาหาร เนื่องจากภาวะเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บพบได้ในผู้ป่วยที่บาดเจ็บรุนแรงจำนวนมากเมื่อมาถึงโรงพยาบาล การให้เลือดที่สมดุลและการใช้ยาต้านการสลายลิ่มเลือดตั้งแต่เนิ่นๆ จึงได้รับการเน้นย้ำในแนวทางปฏิบัติร่วมสมัย (Rossaint, 2023)

History

การปฏิบัติการให้เลือดในพลเรือนในอดีตมักนิยมใช้เม็ดเลือดแดงโดยมีการแก้ไขภาวะเลือดออกผิดปกติในภายหลัง ประสบการณ์ทางทหารในช่วงทศวรรษ 2000 โดยเฉพาะข้อมูลจากการสังเกตจากโรงพยาบาลสนาม (Borgman, 2007) ได้เปลี่ยนแนวคิดไปสู่การให้พลาสมา เกล็ดเลือด และเม็ดเลือดแดงอย่างสมดุลตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย จากนั้นการทดลองแบบสุ่ม PROPPR (Holcomb, 2015) และการทดลองยาต้านการสลายลิ่มเลือด CRASH-2 (Shakur, 2010) ได้ให้หลักฐานระดับสูงขึ้น และแนวทางปฏิบัติการบาดเจ็บของยุโรปที่ต่อเนื่องกันได้รวมสิ่งเหล่านี้เข้าเป็นคำแนะนำการจัดการภาวะตกเลือดที่มีโครงสร้าง

Debates

อัตราส่วนผลิตภัณฑ์เลือดที่เหมาะสมที่สุดคืออะไร?

ข้อมูลจากการสังเกตสนับสนุนอัตราส่วนพลาสมาต่อเม็ดเลือดแดงที่สูงขึ้น แต่การทดลองแบบสุ่ม PROPPR ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในจุดยุติหลักด้านอัตราการเสียชีวิตระหว่าง 1:1:1 และ 1:1:2 ทำให้ยังคงเป็นหัวข้อที่ถกเถียงกันอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับอัตราส่วนที่เหมาะสมที่สุดและการวัดค่า

Seminal works

• borgman-2007
• holcomb-2015-proppr
• shakur-2010-crash2

Frequently asked questions

เหตุใดแนวทางการให้เลือดปริมาณมากจึงให้พลาสมาและเกล็ดเลือด ไม่ใช่แค่เม็ดเลือดแดง?

ภาวะตกเลือดอย่างรุนแรงทำให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือดลดลง เช่นเดียวกับเม็ดเลือดแดง และการทดแทนเม็ดเลือดแดงเพียงอย่างเดียวอาจทำให้ภาวะเลือดออกผิดปกติแย่ลง การให้เลือดที่สมดุลมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูความสามารถในการแข็งตัวของเลือดควบคู่ไปกับความสามารถในการนำพาออกซิเจน

การทดลอง PROPPR พิสูจน์หรือไม่ว่า 1:1:1 ดีกว่า 1:1:2?

PROPPR ไม่ได้แสดงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในจุดยุติหลักด้านอัตราการเสียชีวิตที่ 24 ชั่วโมงและ 30 วันระหว่างอัตราส่วนทั้งสอง แม้ว่าผลลัพธ์รองบางอย่างจะสนับสนุน 1:1:1 ก็ตาม ซึ่งเป็นการให้ข้อมูลแต่ไม่ได้ยุติข้อถกเถียงเรื่องอัตราส่วน